听力诊断检查.docxVIP

听力诊断检查

体检表格：听力诊断检查

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系方式：

身高：

体重：

二、病史：

1.是否有听力问题的既往病史？

2.是否有家族中存在听力问题的病史？

3.是否有曾接受过听力治疗的经历？

三、主要症状描述：

请详细描述您经常出现的听力问题症状，包括以下方面：

1.听力下降程度（轻度、中度、重度）；

2.听力下降的时间点（持续性或间断性）；

3.听力下降的频率（偶尔、经常、持续性）；

4.听力下降的影响程度（生活、社交、工作等）；

5.其他相关症状（如耳鸣、头晕等）。

四、医学检查和评估：

1.请提供之前已经进行过的听力相关检查的报告及结果；

2.是否曾就诊过耳鼻喉专科？

3.是否曾接受过听力评估？

4.是否有过头部外伤史？

5.是否有过耳部感染或炎症？

五、生活习惯：

1.是否长时间接触噪音环境？

2.是否有抽烟或饮酒的习惯？

六、其他疾病史：

请列举是否有以下疾病史，以便医生综合分析并进行综合诊断：

1.糖尿病；

2.高血压；

3.心脏病；

4.甲状腺疾病；

5.肾脏疾病；

6.神经系统病变等。

七、医生建议：

1.是否需要进行进一步的听力测试（如纯音听阈测试、语音听阈测试等）；

2.是否需要进行影像学检查（如头颅MRI等）以排除其他病因；

3.是否需要针对听力问题进行治疗；

4.是否需要转诊到专科医生进行更详细的听力评估。

八、医生备注：

请医生在此栏目填写相关意见和建议。

以上所提供的听力诊断检查表格仅为参考，具体内容可根据实际需要进行修改和补充。在填写过程中，请务必准确提供个人信息和病史，以便医生进行准确的诊断和治疗方案制定。同时，希望您真实、详尽地描述听力问题的症状，以便医生全面了解您的情况，并为您提供最合适的医疗服务。