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吸入性肺炎体位引流护理查房记录

一、疾病介绍

吸入性肺炎是指吸入酸性物质、食物、胃内容物或其他刺激性液体后，引起的肺实质炎症。严重者可导致低氧血症、急性呼吸衰竭，甚至多器官功能障碍。体位引流是通过摆放特定体位，利用重力作用促使肺内分泌物排出，以改善肺部通气和换气功能，是吸入性肺炎重要的辅助治疗护理措施之一。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。患者3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳黄色脓痰，量较多，约50-80ml/日，伴有发热，最高体温达39.2℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血。既往有脑梗死病史5年，遗留右侧肢体活动不利，长期卧床，生活不能自理，有吞咽功能障碍史2年。

入院查体：T38.8℃，P102次/分，R24次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及大量湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.6%；胸部CT示右下肺可见斑片状高密度影，考虑吸入性肺炎。

三、护理评估

症状评估：患者仍有咳嗽，咳黄色脓痰，量约40-60ml/日，体温波动在37.5-38.5℃之间，呼吸较前稍平稳，R22次/分，口唇发绀较前减轻。

体征评估：双肺呼吸音粗，右下肺湿啰音较入院时减少，但仍可闻及。

实验室检查评估：复查血常规，白细胞9.8×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，较入院时有所下降。

体位引流耐受度评估：患者在进行体位引流时，生命体征相对平稳，未出现明显呼吸困难、心悸等不适，但因右侧肢体活动不利，摆放体位时需协助，且引流过程中偶有轻微咳嗽加剧。

心理状态评估：患者因长期卧床、疾病困扰，存在焦虑情绪，对体位引流的配合度一般。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、量多，患者咳嗽无力、吞咽功能障碍有关。

体温过高：与肺部感染有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致通气和换气功能障碍有关。

焦虑：与疾病预后不佳、长期卧床有关。

潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成，与长期卧床、肢体活动不利有关。

五、护理措施

体位引流护理：根据胸部CT提示的病变部位（右下肺），协助患者取头低足高位，右侧胸部稍抬高，每日引流2-3次，每次15-20分钟。引流前协助患者翻身、拍背，引流过程中密切观察患者生命体征及面色变化，如出现呼吸困难、心悸等不适，立即停止引流并通知医生。引流后协助患者漱口，清理口腔分泌物。

呼吸道护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，以稀释痰液。指导并协助患者有效咳嗽，对于咳嗽无力者，使用吸痰器及时吸痰，保持呼吸道通畅。

体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物，并记录降温效果。

病情观察：严密观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在90%以上。观察痰液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生。

心理护理：多与患者沟通交流，倾听其诉说，向患者讲解疾病的相关知识、体位引流的重要性及成功案例，减轻其焦虑情绪，提高治疗配合度。

并发症预防护理：每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。指导并协助患者进行右侧肢体被动活动，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

六、总结与医嘱

总结：患者张某因吸入性肺炎入院，经治疗和护理后，咳嗽、咳痰症状有所改善，体温逐渐下降，右下肺湿啰音减少，血常规指标趋于正常，但仍需继续加强体位引流等护理措施，促进肺部炎症吸收。

医嘱：

继续当前抗感染、化痰等药物治疗。

继续每日2-3次体位引流，根据患者病情调整引流时间和频率。

加强营养支持，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，必要时给予鼻饲。

定期复查血常规、胸部CT，评估病情变化。

指导患者家属进行家庭护理，包括翻身、拍背、肢体活动等，预防并发症发生。