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中医温里药知识详解第七章

中医温里药知识详解第七章

温里药的临床应用与配伍规律

温里药以温散里寒、扶助阳气为主要作用，临床应用之时，并非简单堆砌药物即可取效。其关键在于辨证准确，配伍得当，方能切中病机，药半功倍。若辨证不明，或配伍失宜，则不仅无效，反而可能助纣为虐，变生他证。本章将深入探讨温里药在临床应用中的核心要点与常用配伍思路，以期为临证实践提供有益的参考。

一、明辨寒证性质，精准选用温里

寒证有虚实之分，又有部位之异，温里药的选用，首当以此为依据。

若为阴寒内盛之实证，寒邪直中脏腑，或寒凝经脉，症见形寒肢冷，脘腹冷痛剧烈，呕吐泄泻，苔白脉紧者，则当选用辛热燥烈之品，如附子、干姜、肉桂、吴茱萸之属，以温散沉寒痼冷，力挫寒邪之威。此类药物，其性刚猛，能直攻病所，散寒止痛。

若为阳气虚弱之虚证，或由实寒日久损伤阳气，或素体阳虚，寒从内生，症见畏寒肢冷，面色?白，神疲乏力，脘腹隐痛，喜温喜按，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉迟无力者，则当选用温补阳气之药，如干姜、肉桂、丁香、小茴香等，并常需配伍补气药物，共奏温补阳气、散寒止痛之功。此时纯用辛散恐更伤阳气，温补结合，方为正治。

再者，寒邪所犯部位不同，选用之药亦当有所侧重。如寒邪在胃，呕吐脘痛，多用干姜、高良姜；寒邪在肝，少腹冷痛，寒疝腹痛，则常用吴茱萸、小茴香；寒邪在肾，腰膝冷痛，阳痿宫冷，又当用肉桂、附子、鹿茸等。此即所谓“辨证施治，审证求因”之要旨。

二、依据兼夹证候，巧妙配伍辅助

里寒证常并非单一存在，多兼夹他邪或正气亏虚之候。因此，温里药在临床应用时，必须根据具体兼证，进行恰当配伍，以增强疗效，照顾全面。

若寒证兼见气虚之象，如倦怠乏力，气短自汗者，当配伍补气药，如人参、黄芪、白术等，以达温阳益气之效。正如《伤寒论》之附子理中汤，以附子、干姜温里散寒，配伍人参、白术、甘草益气健脾，便是温里与补气配伍的典范。

若寒凝血瘀，症见少腹冷痛，月经衍期，经色紫暗，或肢体关节疼痛，遇寒加重，舌质紫暗有瘀斑者，则当配伍活血化瘀之品，如当归、川芎、红花、桃仁等，以温散寒邪，通行血脉，使“寒去则血自活，瘀散则痛自止”。

若寒凝气滞，脘腹胀满疼痛，嗳气呕逆者，需配伍行气解郁药，如陈皮、木香、砂仁、枳壳等，以增强散寒止痛之力，所谓“气行则寒散”。例如，良附丸中高良姜配香附，温里散寒与行气止痛并用，专治寒凝气滞之胃脘痛。

若寒湿内阻，见脘腹痞闷，呕吐泄泻，舌苔白腻者，则当配伍芳香化湿或苦温燥湿之药，如藿香、佩兰、苍术、厚朴等，以温化寒湿，共除病邪。

若里寒证患者素体阴虚，或温里太过而伤阴，出现口干咽燥，舌红少苔等症，则需配伍养阴之品，如麦冬、玉竹、地黄等，以制温里药之燥烈，顾护阴液，此即“阳中求阴”，亦防“温燥伤阴”之弊。

三、顾护脾胃功能，固护后天之本

温里药物多辛热燥烈，易伤脾胃之阴津，或碍脾胃之运化。脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃受损，则药物难施其效，甚至病邪未去，新病又生。因此，在使用温里药时，尤其对于素体脾胃虚弱或需长期服用温里药者，顾护脾胃至关重要。

一方面，可适当配伍健脾和胃之品，如白术、茯苓、山药、甘草等，以增强脾胃运化功能，防止温燥药物损伤脾胃。另一方面，对于脾胃功能较差者，使用温里药宜从小剂量开始，逐渐增加，中病即止，不可过剂。亦可采用饭后服用等方法，以减少对胃肠道的刺激。

四、把握用药剂量，中病即止防过

温里药，特别是附子、干姜、肉桂等大热之品，其性峻烈，用之得当，效如桴鼓；用之不当，则易生他变，如耗伤阴液，或助火动血，出现口干舌燥、咽痛、衄血、烦躁失眠等“上火”症状，甚则引动内风，变证丛生。

因此，临床应用温里药，必须严格掌握剂量。一般而言，应根据患者的年龄、体质、病情轻重、病程长短以及药物的毒性大小等因素综合考虑，确定适宜剂量。对于年老体弱、儿童或素体阴虚者，剂量尤当谨慎。

服药后，需密切观察病情变化，一旦寒邪已去，阳气渐复，即应及时减量或停药，所谓“中病即止”，不可贪功冒进，以免过犹不及，反致损伤正气。对于有毒性的温里药，如附子，更需炮制规范，煎煮得法（如久煎），以减其毒性，确保用药安全。

综上所述，温里药的临床应用，不仅要熟悉单味药物的性味归经与功效主治，更要掌握其配伍规律与使用注意事项。必须在准确辨证的基础上，根据寒证的性质、部位、兼夹证候以及患者的个体差异，灵活选用药物，恰当配伍，并严格控制剂量，顾护脾胃，方能达到温散寒邪、扶助阳气、治愈疾病的目的。此亦为中医整体观念与辨证论治思想在温里法中的具体体现。