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2025年护理文件书写规范

一、体温单书写规范

体温单为住院患者基本信息及生命体征的连续性记录载体，需按住院号顺序排列，保持页面整洁无涂改。

（一）眉栏项目填写

1.姓名、科别、床号、住院号：入院时由责任护士填写，要求字迹清晰、无简写（如“内二科”不得写为“内2”），住院号与病历首页一致。

2.日期：首页第一日填写“年/月/日”（如2025-01-01），连续7日内仅填写“日”（如“2”“3”），第8日起填写“月/日”（如“01/08”）；出院或死亡当日填写至具体时间（如“2025-03-1510:30出院”）。

3.住院日数：自入院当日起算“1”，依次递增，直至出院或死亡。

4.手术（或分娩）后日数：术后当日填写“0”，次日为“1”，连续记录至术后第14日（如“14”），超过14日填写“14+”；多次手术者按最近一次手术日期重新计数（如“1（第二次手术）”）。

（二）生命体征绘制

1.体温（T）：口温以蓝“●”标记，腋温以蓝“×”标记，肛温以蓝“○”标记，相邻两次体温用蓝线连接；物理降温30分钟后测量的体温以红“○”标记，与降温前体温用红虚线连接（如“T39.5℃（口温）→30分钟后38.2℃（红○）”）。

2.脉搏（P）与心率（HR）：脉搏以红“●”标记，心率以红“○”标记，相邻数值用红线连接；脉搏短绌时，心率与脉搏曲线分别绘制，两曲线间以红斜线填充（如HR120次/分，P90次/分，两标记点间用斜线连接）。

3.呼吸（R）：以蓝“●”标记（每笔占两小格），或用阿拉伯数字填写（如“18”），无需连线；使用呼吸机患者标注“机械通气”。

（三）特殊项目填写

1.血压（BP）：入院时测量并记录，之后按医嘱频次测量（如“q8h”）；单位统一为“mmHg”，格式为“收缩压/舒张压”（如“120/80”），未测量时写“未测”。

2.体重：入院当日测量并记录（单位“kg”），无法测量时写“平车”或“卧床”；术后、水肿等特殊状态需标注（如“术后第3日，体重62kg（较前增加2kg）”）。

3.大便次数：每24小时统计1次，未解写“0”，便秘写“×”，腹泻写“”（如“3”表示腹泻3次）；使用开塞露或灌肠后解便写“1/E”（E代表灌肠）。

4.出入液量：晨7时至次晨7时为统计周期，总量填写于体温单相应栏内（单位“ml”），与护理记录单数据一致。

二、医嘱单书写规范

医嘱单分为长期医嘱单与临时医嘱单，是护士执行治疗护理措施的依据，需严格遵循“双人核对、即时签名”原则。

（一）长期医嘱单

1.内容包括护理级别、饮食种类、药物（名称、剂量、途径、频次）、治疗项目（如雾化吸入、理疗）等。

2.起始时间：精确到分钟（如“2025-04-0208:00”），由医生手写或电子录入，护士核对无误后签名（如“核对：王芳08:05”）。

3.停止医嘱：医生开具停止时间（如“2025-04-0510:00停止”），护士执行后签名并注明执行时间（如“执行：李红10:15”）；因病情变化需提前停止时，需医生确认并补记。

（二）临时医嘱单

1.内容包括一次性治疗（如静脉采血、导尿）、临时用药（如“地西泮10mgimst”）、检查/手术申请（如“腹部B超09:00”）等。

2.执行时间：护士需在医嘱开具后30分钟内执行（抢救医嘱立即执行），执行后签名并填写具体时间（如“执行：张敏08:35”）。

3.口头医嘱：仅适用于抢救或手术中，医生需清晰说出药物名称、剂量、途径（如“肾上腺素1mgiv”），护士复述确认（“肾上腺素1mg静脉注射，确认无误”）后执行，抢救结束后6小时内由医生补记并签名。

（三）注意事项

1.医嘱不得涂改，需修改时由医生划双线并签名（如“0.9%氯化钠100ml”误写为“0.45%”，医生划双线后写“0.9%刘伟2025-04-02”）。

2.电子医嘱需设置三级审核（护士初审、组长复核、护士长抽查），确保药物剂量、途径符合规范（如“氯化钾10mliv”为错误医嘱，需拦截并提醒医生）。

三、护理记录单书写规范

护理记录单分为一般患者护理记录与危重患者护理记录，需体现“评估-措施-效果”的动态过程，使用客观、简洁的医学术语。

（一）一般患者护理记录

适用于病情稳定或康复期患者，记录频次为每日1-2次（一级护理患者每日至少1次，二级及以下护理患者隔日1次）。

1.内容框架：

-日期、时间（24小时制，如“2025-05-1015:30”）；

-生命体征（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP11