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医药卫生-膝关节病历模板

一般信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[X]岁

-职业：[具体职业]

-婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

-民族：[具体民族]

-籍贯：[具体籍贯]

-住址：[详细住址]

-入院日期：[具体年月日]

-记录日期：[具体年月日]

-病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需注明关系）

-可靠程度：可靠

主诉

右（或左）膝关节疼痛伴活动受限[X]个月（或年等具体时间）。

现病史

患者于[具体时间]前，无明显诱因（或因外伤、劳累等明确诱因）出现右（或左）膝关节疼痛，疼痛性质为隐痛（或刺痛、胀痛等），程度较轻，活动后疼痛稍有加重，休息后可缓解，未予重视及特殊处理。此后，膝关节疼痛症状逐渐加重，疼痛发作频率增加，尤其在上下楼梯、蹲起等动作时明显，休息后缓解不明显。

近[具体时间段]来，患者自觉膝关节活动受限逐渐加重，屈伸活动范围减小，行走时出现跛行，膝关节偶有弹响及卡顿现象。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右（或左）膝关节病变待查”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，饮食、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史

-一般健康状况：既往体健（或有其他慢性疾病，如高血压、糖尿病等，需详细描述患病时间、治疗情况及目前控制情况）。

-传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。

-预防接种史：按计划进行预防接种。

-手术外伤史：否认重大手术及外伤史（若有需详细描述手术时间、名称及术后恢复情况）。

-输血史：否认输血史。

-药物过敏史：否认药物过敏史。

-其他：无其他特殊既往史。

个人史

-出生及居住地：出生于[出生地]，久居本地，无疫区居住史。

-生活习惯：生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

-职业与工作条件：从事[具体职业]，工作环境良好，无长期接触有害物质史。

-冶游史：否认冶游史。

婚育史

-婚姻状况：已婚，配偶体健。

-生育情况：育有[X]子[X]女，子女体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史，无类似膝关节疾病患者。

体格检查

-生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛，活动自如。右（或左）膝关节稍肿胀，皮温稍高，关节周围压痛明显，以内外侧间隙及髌股关节处为著。膝关节屈伸活动受限，主动屈伸范围约[X]°-[X]°，被动屈伸范围约[X]°-[X]°，浮髌试验阳性，麦氏征阳性，研磨试验阳性，抽屉试验阴性。左（或对侧）膝关节及双下肢其他关节未见明显异常。

-神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射正常引出，双侧Babinski征、Chaddock征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

专科检查

-视诊：右（或左）膝关节外观稍肿胀，皮肤无破损、瘀斑，股四头肌轻度萎缩。

-触诊：膝关节周围压痛明显，内外侧副韧带止点、半月板附着处及髌股关节面均有压痛。可触及膝关节内有轻度的摩擦感。

-动诊：膝关节主动屈伸活动受限，屈伸过程中有疼痛及弹响，活动度较对侧减小。被动屈伸时可感觉到关节内有卡顿现象。

-量诊：双侧下肢等长，膝关节周径较对侧增粗约[X]cm。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

-生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖等指标均在正常范围内。

-风湿三项：抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、C反应蛋白均正常。

-血尿酸：[X]μmol/L，正常范围。

-影像学检查

-X