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院感科综合质量目标考核标准

一、医院感染监测目标及考核

1.医院感染发病率监测

-目标：实时、准确掌握医院感染发病率，将其控制在较低水平。综合医院感染发病率应低于10%，一类切口手术部位感染率低于1.5%。

-考核内容

-每日收集、整理临床科室上报的医院感染病例信息，审核病例的诊断准确性。要求信息收集及时率达100%，审核准确率达98%以上。检查方法为查看病例报告登记本与病历，对比诊断依据与标准。

-每月对监测数据进行统计分析，绘制发病率趋势图。分析内容包括感染部位分布、感染病原体种类、高危科室与人群等。统计分析报告应在次月10日前完成，且内容完整、分析深入。考核时查看统计报表与分析报告。

-每季度对监测结果进行总结反馈，向医院感染管理委员会汇报。反馈内容应包含感染现状、变化趋势、存在问题及改进建议。总结反馈报告应在季度结束后15日内完成，且得到委员会认可。通过查阅会议记录与报告进行考核。

2.环境卫生学监测

-目标：确保医院环境清洁卫生，降低感染风险。空气、物体表面、医护人员手等卫生学指标符合国家相关标准。

-考核内容

-制定详细的环境卫生学监测计划，明确监测地点、频率与项目。监测地点应涵盖重点科室（如手术室、重症监护室等）与普通科室。监测频率为重点科室每月一次，普通科室每季度一次。考核时查看监测计划与实际执行记录。

-严格按照标准操作规程进行采样与检测。采样方法正确，检测结果准确可靠。采样合格率应达95%以上。检查采样记录、检测报告，对比结果与标准。

-对监测不合格的环境及时下达整改通知，跟踪整改效果。整改完成率应达100%。查看整改通知与复查记录。

二、消毒隔离管理目标及考核

1.消毒灭菌效果监测

-目标：保证消毒灭菌工作质量，防止因消毒灭菌不彻底导致感染传播。灭菌合格率达100%，消毒效果符合要求。

-考核内容

-定期对消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等）进行性能监测与维护。每月进行物理监测，每季度进行化学监测，每年进行生物监测。监测结果应符合设备使用说明与相关标准。检查监测记录与设备维护档案。

-对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测与染菌量检测。每周进行一次浓度监测，每月进行一次染菌量检测。消毒剂浓度应在有效范围内，染菌量符合规定。查看检测报告。

-对消毒灭菌后的物品进行抽样检测。无菌物品抽检合格率达100%，消毒物品符合相应消毒标准。检查检测记录与物品发放登记。

2.隔离措施执行

-目标：正确实施隔离措施，有效阻断感染传播途径。隔离措施执行率达100%。

-考核内容

-临床科室应根据患者感染情况正确选择隔离方式（如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等），并在病历与床头设置明显标识。标识清晰准确，符合规范。检查病历与床头标识。

-医护人员严格遵守隔离技术操作规程，穿戴合适的防护用品（如口罩、手套、隔离衣等）。防护用品使用正确，穿戴规范。现场观察医护人员操作。

-对隔离患者的物品、排泄物等进行正确处理。处理方法符合环保与感染控制要求。查看处理记录。

三、抗菌药物合理使用管理目标及考核

1.抗菌药物使用率与使用强度控制

-目标：降低抗菌药物不合理使用现象，减少耐药菌产生。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。

-考核内容

-每月对各临床科室抗菌药物使用情况进行统计分析。统计数据准确可靠，分析内容包括使用率、使用强度、用药品种等。统计分析报告应在次月15日前完成。查看统计报表与分析报告。

-对超出目标值的科室进行预警与干预。干预措施包括培训、督导、限制用药等。干预后科室使用率与使用强度应逐步下降。检查干预记录与后续数据变化。

2.抗菌药物分级管理执行

-目标：规范抗菌药物分级使用，确保用药安全有效。分级管理执行率达100%。

-考核内容

-临床医师严格按照抗菌药物分级管理制度开具处方。根据患者病情、病原菌种类等合理选择用药级别。检查处方与病历，查看用药依据与权限。

-药剂科严格审核处方，对不合理处方及时反馈与纠正。审核准确率达98%以上。查看审核记录与反馈单。

四、职业安全防护管理目标及考核

1.职业暴露监测与处置

-目标：及时发现与处理医护人员职业暴露事件，降低感染风险。职业暴露报告率达100%，处置及时率达100%。

-考核内容

-建立职业暴