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整形外科术前知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[女/男]年龄：[XX岁]病历号：[XXXXXXX]联系方式：[XXXXXXXXXXX]

经您与术者[医生姓名]（执业证书编号：[XXXXXXXXXXXXXX]）充分沟通，现向您告知本次拟行手术（以下简称“本次手术”）的相关信息，包括但不限于手术目的、潜在风险、替代方案及您需配合的事项。请您仔细阅读并理解以下内容，如有任何疑问，可随时向医生提问，确认无疑问后签署本同意书。

一、手术基本情况

拟行手术名称：双侧乳房缩小整形术（垂直切口法）

手术部位：双侧乳房

手术方式：通过垂直切口设计，去除部分乳腺组织、脂肪及皮肤，调整乳房形态，上提乳头乳晕复合体至正常解剖位置，缝合固定乳腺组织并闭合切口。

麻醉方式：全身麻醉（气管插管）

手术时间：预计3-4小时（具体时长根据术中情况调整）

主刀医生：[医生姓名]（副主任医师，从事整形外科临床工作XX年，擅长乳房整形、体表肿物修复等）

参与医师：[助手姓名]（住院医师）、麻醉医师：[麻醉医生姓名]（主治医师）

二、手术目的及预期效果

您因“双侧乳房过度肥大（BMI28.5，乳房体积评估：左侧约850ml，右侧约900ml），伴肩颈部疼痛3年，外观下垂、双侧轻度不对称（乳头位置差约1.5cm）”就诊。本次手术的核心目的为：

1.减少乳房体积，缓解因乳房重量过大导致的肩颈劳损、胸背部皮肤压痕及运动受限；

2.提升乳房位置，改善下垂形态（按Regnault分级，当前为Ⅲ度下垂）；

3.调整双侧对称性（目标乳头位置差≤0.5cm），优化乳房轮廓（目标上极饱满度、下极突度符合亚洲女性审美标准）；

4.保留乳头乳晕血供及感觉功能（预计90%以上患者可保留正常感觉，完全性感觉丧失概率＜2%）。

需特别说明的是，手术效果受以下因素影响，可能存在个体差异：

-您的年龄（35岁，皮肤弹性处于逐渐下降阶段）、体质（BMI偏高，术后切口张力较大）、乳腺组织密度（腺体型为主，术后形态维持性较脂肪型稍差）；

-术后护理依从性（如是否按要求穿戴塑形胸衣、避免剧烈运动）；

-愈合过程中的不可控因素（如瘢痕增生程度、组织水肿消退速度）。

因此，最终形态可能与您的预期存在细微差异（如乳头高度较理想位置偏差0.3-0.5cm），医生将在术中尽最大努力优化，但无法承诺“完全对称”或“绝对理想”的结果。

三、手术风险及可能出现的并发症

任何手术均存在风险，整形外科手术因涉及外观改善，部分并发症可能对心理及生活质量产生长期影响。以下为本次手术可能出现的风险及并发症（包括但不限于），已按发生概率及严重程度分类说明：

（一）麻醉相关风险（发生率约0.5%-2%）

全身麻醉虽为成熟技术，但仍可能出现以下情况：

1.麻醉药物过敏反应：表现为皮疹、血压下降、支气管痉挛等，发生率＜0.1%，麻醉医生将提前通过病史询问及皮试（如适用）排查高风险人群，术中备有抗过敏药物及急救设备；

2.呼吸道并发症：如喉痉挛、误吸（因胃内容物反流进入气道），多见于胃排空不全患者（术前需严格禁食8小时、禁饮4小时），发生率约0.1%-0.5%，术中将通过气管插管保护气道；

3.循环系统波动：麻醉诱导期可能出现血压下降（需静脉补液或使用升压药），苏醒期可能出现血压升高（与疼痛、焦虑相关），麻醉医生将全程监测并调整；

4.术后苏醒延迟：与患者代谢功能（如肝肾功能异常）、麻醉药物剂量相关，发生率＜0.5%，通常可通过支持治疗恢复。

（二）术区局部风险（发生率约5%-30%，部分可通过术后处理改善）

1.出血与血肿：术中止血不彻底或术后活动导致血管渗血，表现为术区肿胀、疼痛、皮肤瘀青，发生率约5%-10%。轻度血肿（体积＜30ml）可通过加压包扎、局部理疗吸收；中重度血肿（体积≥30ml）需二次手术清除，否则可能继发感染或组织坏死。

2.感染：与术区消毒不彻底、术后护理不当（如切口沾水）、糖尿病等基础疾病相关，表现为切口红肿、渗液、疼痛加剧，体温升高（＞38.5℃），发生率约2%-5%。确诊后需加强换药、口服或静脉使用抗生素，严重感染可能导致切口裂开、组织坏死（需清创后二期缝合）。

3.切口愈合不良：因切口张力过大（乳房下皱襞区为高张力区）、血供不足（垂直切口下段血运相对薄弱）、营养不良（如低蛋白血症）或吸烟（尼古丁影响血管收缩），可能出现切口部分或全部裂开，发生率约8%-15%。轻度裂开（长度＜2cm）可通过换药、减张胶布固定愈合；重度裂开（长度≥2cm）需二次缝合，可能遗留更明显瘢痕。

4.瘢痕增生：与体质（瘢痕体质者风险显著升高）、切口方向（