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病历质控管理制度

一、总则

（一）适用范围

本制度适用于医疗机构（含综合医院、专科医院、社区卫生服务中心）所有临床科室（内科、外科、妇产科、儿科等）及医技科室（检验科、影像科等）形成的病历，包括住院病历、门诊病历（含急诊病历）、电子病历及相关检查报告、手术记录、护理记录等医疗文书。

（二）核心依据

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）；

《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委令第10号）；

《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）；

《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）。

（三）管理目标

质量目标：住院病历甲级率≥95%，乙级病历≤5%，杜绝丙级病历；门诊病历书写规范率≥98%，关键信息（如诊断、用药）完整率100%；

时效目标：住院病历在患者出院后24小时内完成初步质控，72小时内完成终末质控；急诊病历即时完成书写与质控；

安全目标：通过质控防范病历书写错误（如诊断错误、用药记录不全）导致的医疗纠纷，保障患者诊疗信息真实可靠，满足医疗纠纷处理与医保审核需求。

二、组织架构与职责分工

（一）质控管理体系

建立“医院-科室-个人”三级病历质控体系，明确各级职责：

层级

组织/岗位

核心职责

医院级

医疗质量管理部门（质控科）

1.制定病历质控标准、流程与考核办法；2.组织全院病历质控培训与督导检查；3.抽查各科室病历（每月抽查比例≥30%），汇总质控问题并通报；4.处理病历质控相关投诉与纠纷，跟踪整改效果

科室级

科室质控小组（科主任任组长，护士长、质控医师为成员）

1.落实医院质控要求，制定科室专项质控计划（如外科重点关注手术记录，内科重点关注用药记录）；2.每日抽查本科室在院病历（抽查率100%），出院病历在24小时内完成初步质控；3.组织科室内部病历书写培训，针对常见问题（如病程记录不及时）开展专项整改

个人级

经治医师/护理人员

1.严格按《病历书写基本规范》完成病历书写，确保内容真实、准确、完整；2.患者出院后48小时内完成病历整理与提交，配合科室与医院质控检查；3.对质控反馈的问题（如诊断依据不足）在规定时限内整改，签署整改确认单

（二）协同部门职责

信息科：保障电子病历系统稳定运行，设置质控提醒功能（如病历提交超时、关键字段缺失自动预警），协助质控科提取病历数据用于统计分析；

病案管理科：负责病历的回收、整理、归档，对归档前病历进行形式审查（如页码完整、签字齐全），发现问题及时退回科室整改；

医保科：结合医保政策要求，参与病历质控（如检查医保限定用药记录完整性、诊断与费用匹配性），反馈医保审核中发现的病历问题。

三、质控内容与标准

（一）住院病历质控核心内容

按“书写规范、内容完整、逻辑准确”三大维度设定质控标准，重点关注以下模块：

病历模块

质控标准

常见问题与整改要求

入院记录

1.基本信息（姓名、性别、年龄、住院号）准确无误；2.主诉简洁明了（≤20字），与现病史一致；3.现病史包含起病时间、诱因、主要症状、诊疗经过，关键检查结果（如CT、化验）记录完整；4.既往史、个人史、家族史无遗漏（如手术史需记录手术时间、术式）

问题：主诉与现病史脱节（如主诉“胸痛3天”，现病史未描述胸痛性质）；整改：补充现病史中胸痛相关细节，确保逻辑连贯

病程记录

1.首次病程记录在患者入院8小时内完成，包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；2.日常病程记录：病危患者每1天至少1次，病重患者每2天至少1次，普通患者每3天至少1次；3.关键诊疗节点（如手术、输血、特殊检查）需有专项记录，记录时间精确到分钟；4.上级医师查房记录包含查房医师职称、意见及执行情况

问题：病程记录间隔超时（普通患者7天未记录）；整改：补充遗漏时间段的病情变化与诊疗措施，注明补记原因并由上级医师签字

手术相关记录

1.手术同意书：患者/家属签字确认，手术名称、风险告知完整；2.手术记录：术后24小时内完成，包含手术时间、术者、助手、手术步骤、术中情况（如出血总量、标本送检情况）；3.麻醉记录：麻醉方式、用药、生命体征监测数据完整，麻醉医师签字确认

问题：手术记录未描述标本处理方式；整改：补充标本送检科室、病理申请单号，确保可追溯

出院记录

1.出院诊断：主要诊断、其他诊断排序正确（按ICD-10编码要求），诊断依据充分；2.治疗经过：住院期间主要诊疗措施（用药、手术、检查）与疗效评估完整；3.出院医嘱：包含用药指导（剂量、用法、疗程）、复查时间、注意事项，医师签字确认

问题：出院医嘱未注明用药疗程；整改：补充“XX药物口服，每日2次，每次1