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县域高血压分级诊疗技术方案

高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的

险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主

要合并症致残率、致死率高。实践证明，高血压是可以预防和

控制的疾病。降低高血压患者的血压水平，进行心脑血管险

因素综合管理，可明显减少脑卒中及心血管事件。本方案的制

定，有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位，更好地

为高血压患者提供一体化、高质量的医疗服务，进而显著改善

患者的生存质量、有效降低国家和患者的疾病负担。

一、县域不同医疗机构功能定位

（一）村卫生室。

村卫生室负责开展高血压相关健康教育，筛查、识别高血

压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活

方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转

诊或在上级医师指导下调整降压药物等。针对村医年龄普遍偏

大、电脑信息输入及相关操作不熟练等特点，建议有条件时为

村卫生室配备智能辅助设施或工具，以便能将信息及时上传及

进行既往信息查询。为患者提供基本医疗、公共卫生和健康管

理服务，有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期

干预工作。

（二）乡镇卫生院。

参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者,

使用安全有效、价格合理的降压药，努力实现降压达标。力所

能及地开展高血压防治工作，包括定期随访及开展高血压健康

宣教等。负责所辖区域高血压的筛查，完成高血压患者（包括

部分有并发症的高血压患者）的诊断及基本治疗。通过问诊、

查体及简单辅助检查（血常规、尿常规、血生化、电解质及心

电图等），进行简易高血压险分层，并给予药物治疗。对于

起病急、症状重、疑似继发性高血压，以及服用多种降压药物

无控制的难治性高血压患者，需上转至县级医院，并接收由

县级医院转回的已诊断明确和确定治疗方案且病情稳定的高血

压患者，提供后续治疗和跟踪随访管理。负责中医诊断治疗、

随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。

三（）县级医院。

县级医院负责高血压急症、合并心脑血管疾病的高血压以

及下级医院因血压未达标转诊过来的高血压患者，以提高血压

控制率为目标进行相应的诊治。指导村、乡镇级医疗机构进行

正确的血压测量、合理的治疗以及改善生活方式等规范的高血

压患者管理。对于转诊来的初诊高血压患者，进行血压水平、

危险因素、靶器官损害及临床疾病的评估，制定合理的起始治

疗方案。在有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定

规范化的中西医治疗方案。对于难治性高血压、不能处理的继

发性高血压以及合并难以处理的靶器官损害或临床严重并发症

的高血压患者，在诊治条件欠缺的情况下，需转诊至上级医院。

负责乡镇医疗机构的高血压管理质量控制，对基层医疗卫生机

构进行技术指导和业务培训。建议：建立高血压的健康教育分

级培训体系。已加入县域医疗共同体（X下简称“县域医共体”）

的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。

二、分级诊疗服务路径

图1县域高血压分级诊疗临床路径

注：①-■勺具体内容对应文中相应编号的内容

三、双向转诊标准

（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。

L初次筛查疑诊高血压高危人群或高血压患者，需要明确诊

断者。

2.高血压患者发现血压明显异常或控制不佳，或出现药物不

良反应等，需要调整治疗方案者。

3.急诊转诊。

（1）意识丧失或模糊。

2（）血压2180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语

障碍和（或）肢体瘫痪。

3（）血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛。

4（）血压升高伴下