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县域高血压分级诊疗技术方案

高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的

危险因素，其脑卒中、心肌梗、心力衰竭及慢性肾脏病等主

要合并症致残率、致率高。实践证明，高血压是可以预防和

控制的疾病。降低高血压患者的血压水平，进行心脑血管危险

因素综合管理，可明显减少脑卒中及心血管事件。本方案的制

定，有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位，更好地

为高血压患者提供一体化、高质量的医疗服务，进而显著改善

患者的生存质量、有效降低国家和患者的疾病负担。

一、县域不同医疗机构功能定位

(-)村卫生室。

村卫生室负责开展高血压相关健康教育，筛查、识别高血

压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活

方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转

诊或在上级医师指导下调整降压药物等。针对村医年龄普遍偏

大、电脑信息输入及相关操作不熟练等特点，建议有条件时为

村卫生室配备智能辅助设施或工具，以便能将信息及时上传及

进行既往信息查询。为患者提供基本医疗、公共卫生和健康管

理服务，有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期

干预工作。

（-）乡镇卫生院。

参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者,

使用安全有效、价格合理的降压药，努力实现降压达标。力所

能及地开展高血压防治工作，包括定期随访及开展高血压健康

宣教等。负责所辖区域高血压的筛查，完成高血压患者（包括

部分有并发症的高血压患者）的诊断及基本治疗。通过问诊、

查体及简单辅助检查（血常规、尿常规、血生化、电解质及心

电图等），进行简易高血压危险分层，并给予药物治疗。对于

起病急、症状重、疑似继发性高血压，以及用多种降压药物

无法控制的难治性高血压患者，需上转至县级医院，并接收由

县级医院转回的已诊断明确和确定治疗方案且病情稳定的高血

压患者，提供后续治疗和跟踪随访管理。负责中医诊断治疗、

随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训I。

（三）县级医院。

县级医院负责高血压急症、合并心脑血管疾病的高血压以

及下级医院因血压未达标转诊过来的高血压患者，以提高血压

控制率为目标进行相应的诊治。指导村、乡镇级医疗机构进行

正确的血压测量、合理的治疗以及改善生活方式等规范的高血

压患者管理。对于转诊来的初诊高血压患者，进行血压水平、

危险因素、靶器官损害及临床疾病的评估，制定合理的起始治

疗方案。在有中医药务能力的医院应结合患者实际情况制定

规范化的中西医治疗方案。对于难治性高血压、不能处理的继

发性高血压以及合并难以处理的靶器官损害或临床严重并发症

的高血压患者，在诊治条件欠缺的情况下，需转诊至上级医院。

负责乡镇医疗机构的高血压管理质量控制，对基层医疗卫生机

构进行技术指导和业务培训。建议：建立高血压的健康教育分

级培训体系。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体）

的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。

二、分级诊疗务路径

解查与诊断高血压慢病管理高血压急症管理

图1县域高血压分级诊疗临床路径

注：①-廓具体内容对应文中相应编号的内容

三、双向转诊标准

（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。

1.初次筛查疑诊高血压高危人群或高血压患者，需要明确

诊断者。

2.高血压患者发现血压明显异常或控制不佳，或出现药物

不良反应等，需要调整治疗方案者。

3.重度高血压且缺乏必备的药物控制。

4.疑似高血压急症及亚急症。

(二)乡镇卫生院上转至县级医院标准。

1.初诊转诊。

(1)血压显著升高N180/1lOmmHg,经短期处理仍无法控

制。

(2)疑似新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况。

(3)妊娠和哺乳期女性。

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