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县域血脂异常分级诊疗技术方案

血脂异常通常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混

合性高脂血症及低高密度脂蛋白胆固醇(highdensity

lipoproteincholesterol,HDL—C)血症等。其中低密度

脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol,

LDL-C)及总胆固醇(totalcholesterol,TC)水升高是

动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic

cardiovasculardisease,ASCVD)的主要危险因素，近年

来患病率逐年增高。以他汀为主的降脂药物降低LDL-C水,

可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。然而由于担心不良反

应等原因，治疗依从性不佳。实施分级诊疗将有助于改变当

前血脂管理控制率低下的现状。

基层医疗卫生机构应加强宣教，提高血脂异常知晓率;

遵从临床路径，提高治疗率，特别是增加依据ASCVD危险分

层规范治疗率；合理随访，提高血脂达标率，减少心脑血管

并发症的发病及死亡。

一、县域不同医疗机构的功能定位

(一)村卫生室。

负责督导群众定期前往乡镇卫生院进行血脂筛查；管理

血脂异常患者，督导患者定期复诊，并根据转诊指征实施双

向转诊；进行患者随访；有条件的村卫生室开展中医药健康

教育和中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院。

开展血脂异常的早期筛查，进行临床初步诊断；按照县

级医院制定的疾病诊疗方案指导监督村医进行规范诊治；指

导村医开展患者随访、健康教育、实施双向转诊；指导和协

助村医应用县域血脂异常规范管理网络台监督患者治疗；

进行血脂等指标的随访检测，酌情开展并发症筛查。负责中

医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。

（三）县级医院。

对原发性、继发性高脂血症、伴发的其他心血管危险因

素及ASCVD诊断明确；按照疾病诊疗指南与规范制定个体化

治疗方案，有中医药服务能力的医院，应结合患者实际情况，

制定规范化的中西医治疗方案；开展肝肾功能、肌酸激酶等

生化检测，监测降脂治疗潜在不良反应；指导、实施双向转

诊；对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；牵头建

立县域血脂异常规范管理的网络台；定期对基层医疗卫生

机构的医疗质量和结局进行评估。已加入县域医疗共同体

（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医

院统筹下参照本技方案执行。

二、分级诊疗服务路径

图1县域血脂异常分级诊疗临床路径

注：①-谕具体内容对应文中相应编号的内容

三、双向转诊标准

-（）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。

对疑似血脂异常者转至乡镇卫生院进行初步筛查。

（二）乡镇卫生院上转至县级医院标准。

1.初次筛查根（据症状、体征）疑为血脂异常，但不具

备血脂检测条件。

2.疑为家族性高脂血症。

3.疑并存其他危险因素需确诊者。

4.疑伴发ASCVD需确诊者。

5.疑为继发性高脂血症。

6.随访期间血脂控制不佳，或出现药物不良反应。

7.有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务

者，或者中医药治疗效果不佳者。

（三）县级医院下转至乡镇卫生院标准。

1.诊断及治疗方案明确、病情稳定的患者。

2.诊断明确，中医药治疗方案确定，病情稳定的患者。

（四）乡镇卫生院下转至村卫生室标准。

病情稳定，长期随访者，就近医疗。

四、患者的筛查、诊断与评估

-（）筛查。①（）

1.筛查项目。

分层TCLDL-CHDL-C非HDL-CTG

理想水平