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医疗机构感染控制管理标准操作流程

一、总则

（一）目的与意义

为有效预防和控制医疗机构内感染的发生，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗服务质量，特制定本标准操作流程（以下简称“本流程”）。本流程旨在规范医疗机构各项工作环节中的感染控制行为，降低感染风险，是医疗机构管理体系的重要组成部分。

（二）适用范围

本流程适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。所有在医疗机构内工作的人员，以及进入医疗机构的患者、陪护人员和探视者，均应遵守本流程的相关规定。

（三）基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染控制理念贯穿于医疗活动的全过程，优先采取有效的预防措施。

2.标准预防为基础，额外预防为补充：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施；根据疾病传播途径的不同，采取相应的额外预防措施。

3.全员参与，分级负责：医疗机构内所有人员均对感染控制负有责任，明确各级各类人员的职责。

4.科学规范，持续改进：依据国家法律法规、标准和规范，结合医疗机构实际情况，科学制定和实施感染控制措施，并通过监测与评估，持续改进感染控制工作质量。

二、组织管理与职责

（一）组织架构

医疗机构应建立健全感染控制管理组织体系，通常包括医院感染管理委员会（或类似决策机构）、感染管理部门（或专职人员）以及各科室感染控制小组。

（二）主要职责

1.医院感染管理委员会：负责制定本机构感染控制的规章制度和工作计划，审议重大感染控制问题，监督检查各项措施的落实情况。

2.感染管理部门/专职人员：具体负责感染控制工作的组织实施、技术指导、业务培训、监测预警、暴发调查与处置、效果评估等。

3.科室感染控制小组：在本科室内组织落实感染控制措施，开展日常监测，及时上报感染病例和暴发事件，组织科内培训和学习。

4.医护人员及其他工作人员：严格执行感染控制各项规章制度和操作流程，正确使用防护用品，参与感染控制培训，主动报告感染相关风险和事件。

三、核心感染控制措施

（一）手卫生

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施。

1.指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

2.方法：包括洗手（使用肥皂或皂液和流动水）、卫生手消毒（使用速干手消毒剂揉搓双手）和外科手消毒。应根据具体情况选择合适的手卫生方法。

3.设施保障：医疗机构应在诊疗区域内配备充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品和速干手消毒剂。

（二）个人防护装备（PPE）的选择与使用

根据操作可能接触到的感染风险，正确选择和佩戴合适的个人防护装备，如口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。使用前应检查其完整性，使用中应避免污染，使用后应规范处置。

（三）环境清洁与消毒

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则。根据环境表面的污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

2.清洁工具与消毒剂：使用符合规定的清洁工具，避免交叉污染。选择高效、低毒、环保的消毒剂，并严格按照说明书使用。

3.重点区域：对患者诊疗区域、高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应加强清洁消毒频次和效果。

（四）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规范，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂时贮存。确保医疗废物不流失、不泄露、不扩散，防止交叉感染。

（五）锐器伤的预防与处理

1.预防措施：规范操作，使用安全型注射器具，避免徒手传递锐器，正确处理使用后的锐器。

2.处理流程：发生锐器伤后，应立即进行局部处理（挤压、冲洗、消毒），并及时报告，根据暴露源情况进行评估和必要的预防用药及随访。

（六）重点部门与重点环节的感染控制

1.手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员外科手消毒、手术区皮肤准备、围手术期抗菌药物合理使用等措施。

2.重症监护病房（ICU）：加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的预防与控制。

3.新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：落实手卫生，加强环境清洁消毒，严格探视管理，预防交叉感染。

4.内镜中心：严格执行内镜清洗消毒技术操作规范，确保清洗消毒效果。

5.消毒供应中心（CSSD）：按照“回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放”的流程，确保复用医疗器械的清洗消毒灭菌质量。

（七）多重耐药菌感染的预防与控制

加强对多重耐药菌感染患者的监测、隔离与管理，严格执行手卫生和接触隔离措施，合理使用抗菌药物，预防多重耐药菌的传播与暴发。

（八）医院感染的监测、报告与暴发处置

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