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保留神经血管束的前列腺癌根治术后的ED的康复治疗选择

随着微创技术的发展及人们对生活质量要求的提高，越来越多的前列腺癌患者会要求保留血管神经束（NVB）的前列腺癌根治术（NSRP）。原理上即便术中极大程度的保留了性神经，但术后发生勃起功能障碍（ED）的概率依然很高。而且NSRP的切缘阳性率较一般筋膜外切除RP要高。NSRP导致术后ED可能和性功能其他相关血管神经损伤有关，因此再次印证了男性勃起功能的复杂性，虽然保留了主要的神经及血管，但仍有ED的发生。

我们之前有一个很典型的患者，48岁男性，体检发现PSA11.2ng/ml，进一步检查确诊为前列腺癌。此患者有一个很特殊的地方，就是刚刚二婚半年，对于性生活的要求很高，需要行NSRP。患者为了多重保证，强烈要求外请专家做手术，于是我们从北京某医院请来了以为手术经验极为丰富的专家为患者行手术治疗。术中双侧NVB保留良好，术后控尿经过训练后恢复良好，术后病理切缘未见癌。从专业角度来说，这个手术已经很成功了，但术后患者一直勃起无力，虽然恢复一段时间以后出现了晨勃，但不能完成性生活。患者术前性功能无异常，且较年轻，因此我们选择给他按需服用PED5抑制剂希爱力治疗，治疗后反应良好。需不需要长期服用药物，目前还需继续观察随访。

对于前列腺癌术后的ED的治疗和一般的ED不太一样，因为术前患者的性功能都是正常的话，术后的治疗主要是改善患者海绵体及相关受损伤组织的病理状态，促进患者勃起功能的恢复。术后主要选择的方式有PDE5抑制剂、真空勃起装置（VED）和海绵体内血管活性药物注射（ICI）等。这里的治疗需要与一般ED做一些区别，因为一般的ED的具体机制往往不明确，需要花费大量的时间和精力去做一些基础治疗、调节生活方式和心理治疗等。而前列腺癌根治术后导致的ED则病因较明确，因此可不必花太多时间在基础治疗方面，但是前提是需要术前性功能良好，因此对有保留性功能需求的患者进行术前评估性功能就显得格外重要了。

治疗依然首选PDE5抑制剂，主要药物有西地那非、他达拉非、伐地那非，它能够改善海绵体血供情况能够防止海绵体重塑等。但是不是所有前列腺癌根治术后的患者使用都有效，最重要的是术中NVB是否保留，而且保留单侧和双侧的效果也是不一样的，一般来说保留越完整，预后相对越好。患者年龄也是影响治疗效果的因素之一，一般患者小于60岁效果较好，术前性能力越强恢复越快。关于这几种药物的如何使用，我个人比较推荐他达拉非5mgOAD规律服用，而不是按需服用。这样更有利于NSRP术后患者ED的恢复。

VED治疗可单独或者与其他方式联合使用来治疗NSRP术后的患者。其治疗机制主要是由于真空的作用能够改善海绵体血供，并能够拉长**。这里插一句话，VED不推荐用于正常人来延长**，术后的患者因为前列腺的切除导致尿道的缩短，加上瘢痕的挛缩可能会进一步缩短**，因此可以使用VED治疗。对于不愿意用药物治疗的一些患者，可以考虑用这种方法治疗。

ICI的治疗相对于前两种是一种有创的治疗，因此不推荐首选，如果上述两种方法无效，可以考虑向海绵体内注射药物。