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消化系统症状
体检表格：消化系统症状
以下是与消化系统症状相关的体检表格，请您填写完整信息。
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮件：
1.自觉症状（请在下列症状前打勾）
()腹痛：请描述疼痛的性质（刺痛、绞痛、胀痛等）、持续时间、发作频率及疼痛的部位。
()恶心：请描述恶心的时间和频率，并指出是否呕吐。
()呕吐：请描述呕吐的时间、颜色（黄色、绿色、咖啡色等）和频率。是否有血液或咖啡渣样物质混合？
()腹泻：请描述腹泻的性质（水样、稀便、黏稠等）、次数、持续时间，并提及是否有血便或黏液。
()便秘：请描述便秘的持续时间、排便的频率和难度，并指出是否伴有腹胀感。
2.饮食习惯：
()饮食稳定，规律均衡。
()饮食不规律，经常吃辛辣、油炸食物，或者食欲改变。
()注重膳食营养，多摄入蔬菜水果、高纤维食物等。
()饮食习惯好转，健康意识提高。
3.饮水量：
()正常饮水量（约2000ml/日）。
()饮水量较少，排尿不畅。
()饮水量过多，常常感到口渴。
()饮水量有变化，但无持续症状。
4.饮酒情况：
()无饮酒习惯。
()经常过量饮酒。
()间歇性过量饮酒。
()适度饮酒，无明显不适。
5.睡眠情况：
()睡眠正常，没有困扰。
()失眠：请描述失眠的原因和持续时间。
()嗜睡：请描述嗜睡的持续时间和频率。
()其他睡眠问题，请描述。
6.运动情况：
()经常参加运动，保持良好的身体活动。
()运动不足，缺乏锻炼。
()体力活动过度，容易疲劳。
()有特殊体质或身体限制，无法进行剧烈运动。
7.曾有过以下消化系统疾病病史（请在相应疾病前打勾）
()胃炎或溃疡：请注明发作时间、治疗情况，并提供相关报告（如有）。
()肠炎或肠易激综合征：请注明发作时间、治疗情况，并提供相关报告（如有）。
()胰腺炎：请注明发作时间、治疗情况，并提供相关报告（如有）。
()脂肪肝：请注明发作时间、治疗情况，并提供相关报告（如有）。
()其他消化系统疾病（请注明疾病名称、发作时间、治疗情况，并提供相关报告如有）。
8.其他需要说明的症状或情况（请描述）：
请填写完整信息后，将体检表格发送至以下地址：
邮寄地址：
电子邮件地址：
我们将根据您提供的信息，为您制定相应的体检方案，来帮助您了解和评估您的消化系统症状。请您耐心等待，我们会尽快与您联系。感谢您的配合与支持！
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