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消化性溃疡筛查

体检项目：消化性溃疡筛查

一、个人基本信息

姓名：_________________________

性别：_________________________

年龄：_________________________

联系电话：_____________________

身份证号码：___________________

二、病史回顾

1.患有消化性溃疡的症状有：胃痛、胃灼热感、上腹部不适等，是否有出现过上述症状？是/否

2.是否有胃、十二指肠手术史？是/否

3.是否有服用过非甾体类抗炎药物（NSAIDs）或阿司匹林等药物史？是/否

4.是否有吸烟史或饮酒史？是/否

5.是否有遗传相关的消化系统疾病家族史？是/否

三、体格检查

1.体重：______kg

2.身高：______cm

3.血压：______/______mmHg

4.腹部检查：

-腹部皮肤：_________________________

-是否有腹部肿块或压痛（Y/N）：______

-是否有肝脾肿大（Y/N）：____________

-是否有腹水（Y/N）：________________

四、实验室检查

1.血常规检查：

-血红蛋白：______g/L

-白细胞计数：______10^9/L

-血小板计数：______10^9/L

2.肝功能检查：

-血清谷丙转氨酶（ALT）：______U/L

-血清谷草转氨酶（AST）：______U/L

-总胆红素：______μmol/L

-白蛋白：______g/L

-血清球蛋白：______g/L

3.肾功能检查：

-血清肌酐：______μmol/L

-尿素氮（BUN）：______mmol/L

-尿常规检查：_____________________

4.H.pylori感染相关检查：

-血清H.pyloriIgG抗体：阴性/阳性

-呼气C14-尿素呼气试验结果：阴性/阳性

五、消化内镜检查

是否需要消化内镜检查：是/否

若是：请安排消化内镜检查的时间______________

选择此项目的理由及其他备注：_________________________

六、医师评价及建议：_________________________

注意事项：

-请在每个项目的空白处填写相应的信息。

-检查前请严格遵循空腹要求。

-请将填写完整的体检表格交给医务人员。