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医院病历书写规范及案例分析报告

引言

病历，作为医疗行为过程的原始记录与法律凭证，其重要性不言而喻。一份规范、完整、准确的病历，不仅是临床诊疗决策的重要依据，是医患沟通的客观载体，也是医疗质量控制、医学教学科研以及医疗纠纷处理中的关键资料。在当前医疗环境日益复杂、患者维权意识不断增强的背景下，强化病历书写规范，提升病历内涵质量，已成为医疗机构管理与医务人员执业能力建设的核心环节之一。本报告旨在结合临床实践，系统梳理病历书写的核心规范要求，并通过具体案例分析常见问题，提出改进思路，以期为提升病历书写质量提供有益参考。

第一部分：病历书写的核心规范与基本要求

病历书写是一项实践性极强的专业技能，其规范的制定旨在确保医疗信息的真实性、客观性、完整性、及时性与规范性。

一、基本遵循原则

1.客观真实原则：病历记录必须实事求是，如实反映患者的病情、诊疗经过以及各项检查结果，严禁虚构、篡改或隐匿。这是病历的生命线，任何主观臆断或不实记录都可能导致严重后果。

2.准确完整原则：内容表述应精准无误，避免模糊不清或模棱两可的描述。同时，病历要素需齐全，从患者基本信息到主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等，均应按规定详尽记录，确保医疗过程的可追溯性。

3.及时规范原则：病历应在规定时间内完成书写。首次病程记录、抢救记录、手术记录等关键记录有明确的时限要求，必须严格遵守。书写格式、术语使用、计量单位、签名等均需符合国家及医疗机构的统一规范。

4.逻辑清晰原则：病历内容的组织应条理清晰，层次分明，体现疾病发生、发展、演变以及诊疗决策的逻辑过程。尤其在现病史、病程记录和讨论部分，逻辑连贯性至关重要。

二、常见病历组成部分的书写要点

1.主诉：应简明扼要地概括患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。力求精炼，一般不超过20个字，能引导初步诊断方向。例如：“咳嗽咳痰伴发热3天”，而非“患者因为咳嗽来看病，已经咳了好几天了，还有点发烧”。

2.现病史：是病历的核心部分，需详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序描述，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（需注明检查结果、用药情况及疗效）、一般情况等。避免流水账式记录，重点突出与诊断相关的阳性症状和有鉴别意义的阴性症状。

3.既往史、个人史、婚育史、家族史：应系统、全面询问并记录，避免遗漏重要信息。例如，既往史中的高血压、糖尿病等慢性病史，手术外伤史，药物过敏史等，对当前诊疗方案的制定具有重要参考价值。个人史中的吸烟饮酒史、职业暴露史等也可能与疾病相关。

4.体格检查：应按照系统顺序进行，全面而有重点。不仅要记录阳性体征，对于与鉴别诊断相关的阴性体征也应加以描述。数据务必准确，如体温、血压、心率、呼吸频率、身高、体重等。专科检查更是要细致入微，体现专科特点。

5.辅助检查：应逐项记录已完成的各项检查结果，包括检查日期、机构、项目名称及结果。对于重要的阳性发现或具有鉴别意义的阴性结果，应重点突出。

6.初步诊断与诊断依据：初步诊断应基于病史、体格检查和辅助检查结果综合判断得出。诊断依据需条理清晰地列出支持该诊断的关键临床资料。如为多项诊断，应按主次或疾病的严重程度排序。

7.鉴别诊断：根据患者的临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据。

8.诊疗计划：针对初步诊断，制定具体的检查、治疗和护理计划。应具有针对性和可行性。

9.病程记录：是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、疗效观察、上级医师查房意见、会诊意见以及医患沟通情况的连续记录。要求及时、准确、完整、规范。首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化及时书写，对于危重患者应随时记录。

第二部分：病历书写常见问题案例分析与质量改进

理论规范的价值在于指导实践。以下通过几个临床常见的病历书写缺陷案例，分析其原因与危害，并提出改进建议。

案例一：模糊的“肚子疼”——主诉与现病史记录缺陷导致诊断方向偏差

案例呈现：

患者甲，因“腹痛2天”入院。现病史记录：“患者2天前无明显诱因出现腹痛，呈持续性，具体部位说不清，伴恶心，未呕吐，在家未服药。今日腹痛加重，遂来我院。”体格检查：“腹平软，全腹压痛，无反跳痛。”初步诊断：“腹痛原因待查：急性胃肠炎？”

问题分析：

1.主诉过于笼统：“腹痛2天”未明确腹痛的具体部位、性质、程度等关键信息，对初步诊断的提示作用有限。

2.现病史描述简单粗略：“具体部位说不清”反映了采集病史时的不细致；未描述腹痛的性质（如胀痛、绞痛、隐痛）、有无放射痛、与饮食或体位的关系、缓解或加重因