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低渗性脱水补钠护理查房记录

一、疾病介绍

低渗性脱水是指水和钠同时缺失，但失钠多于失水，血清钠低于正常范围（135mmol/L），细胞外液呈低渗状态。这种疾病多由呕吐、腹泻、大量出汗后只补充水分而未补充钠盐，或长期使用排钠利尿剂等原因引起。由于细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，患者早期尿量增多，随着病情进展，血容量下降明显，可出现循环衰竭、休克等严重并发症，补钠治疗是其主要的治疗手段，而科学合理的护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“呕吐、腹泻3天，意识模糊1小时”于2025年7月15日入院。患者3天前因进食不洁食物后出现呕吐，每日呕吐5-6次，为胃内容物，量约200-300ml/次，伴有腹泻，每日7-8次，为稀水样便，量约400-500ml/次。发病期间，患者仅自行饮用大量白开水，未进食其他食物，也未进行任何治疗。1小时前，家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂紧急送我院就诊。

入院查体：体温36.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。患者神志模糊，皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥，四肢厥冷。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）生命体征

入院时体温36.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。经过初步补液治疗后，入院6小时复测：体温36.3℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。

（二）实验室检查

入院时急查血清钠120mmol/L，血清氯85mmol/L，血钾3.2mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐120μmol/L，血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%。入院12小时复查：血清钠125mmol/L，血清氯88mmol/L，血钾3.3mmol/L，尿素氮9.0mmol/L，肌酐110μmol/L。

（三）临床表现

患者仍有轻度意识模糊，皮肤弹性较入院时略有改善，眼窝凹陷程度减轻，口唇仍干燥，四肢末梢循环较前好转，由厥冷转为微凉。24小时尿量约800ml，尿色深黄。

（四）心理状态

患者意识模糊时无明显心理反应，意识逐渐清醒后，因对病情不了解而出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后。

四、护理问题

体液不足：与呕吐、腹泻导致大量体液丢失有关。

电解质紊乱：与失钠多于失水及钾丢失有关。

组织灌注量改变：与血容量不足有关。

焦虑：与对疾病知识缺乏及担心预后有关。

有受伤的风险：与患者意识模糊有关。

五、护理措施

（一）补液补钠护理

严格按照医嘱进行静脉补液，选用0.9%氯化钠注射液和10%氯化钠注射液进行补钠治疗，根据患者的血清钠水平和体重计算补钠量。第一个24小时先补充计算量的一半，剩余量在后续2-3天内补充。

控制补液速度，开始时速度可稍快，以尽快纠正循环衰竭，待血压回升后，适当减慢速度，避免因补液过快引起心力衰竭等并发症。密切观察输液部位有无红肿、疼痛、渗漏等情况，及时更换输液部位。

（二）病情监测

每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者的意识状态变化，若出现意识障碍加重、血压下降等情况，及时报告医生。

准确记录24小时出入量，包括呕吐物、粪便、尿液及补液量，观察尿液的颜色、性质和量，若尿量增多、尿色变浅，说明补液有效。

定期复查血清电解质、肾功能等指标，根据检查结果调整补液方案。

（三）基础护理

保持患者口腔清洁，每日进行口腔护理2-3次，防止口腔感染。

协助患者翻身，每2小时一次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。

为患者提供安静、舒适的病房环境，保证患者充足的休息和睡眠。

（四）心理护理

当患者意识清醒后，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方法和预后情况，减轻患者的焦虑、恐惧情绪。鼓励患者积极配合治疗，增强其战胜疾病的信心。

（五）安全护理

患者意识模糊期间，加床档保护，防止患者坠床。将患者的常用物品放在易取之处，避免患者自行起床活动时发生意外。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因呕吐、腹泻导致低渗性脱水，入院时病情较重，存在明显的体液不足、电解质紊乱和循环衰竭。经过积极的补钠、补液治疗及精心的护理，患者的生命体征逐渐平稳，意识状态逐渐恢复，血清钠等电解质水平逐渐回升，病情得到有效控制。在护理过程中，密切监测病情变化、准确执行补液方案、做好基础护理和心理护理是促进患者康复的关键。

（二）医嘱

继续目前的补液补钠治疗，根据血清钠复查结果调整补液量和补钠速度。

患者意识完全清醒后，可给予清淡、易消化、富含钠盐