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低血容量性休克护理查房记录

一、疾病介绍

低血容量性休克是指各种原因引起的循环血容量急剧减少，导致有效循环血量不足、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。常见病因包括创伤性出血（如骨折、内脏破裂等）、非创伤性出血（如消化道大出血、产后出血等）、体液丢失（如严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等）。其主要病理生理改变为微循环障碍，随着病情进展，可累及多个器官系统，引发多器官功能障碍综合征，严重时危及患者生命。及时补充血容量、纠正病因、改善组织灌注是治疗和护理的关键。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“车祸后腹痛、意识模糊2小时”于2025年7月10日14:30入院。患者2小时前遭遇车祸，撞击腹部，当即出现腹痛，呈持续性剧痛，随后逐渐出现意识模糊，伴面色苍白、出冷汗。家属紧急呼叫救护车送入我院。

入院查体：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压75/45mmHg。神志模糊，呼之能应，回答不切题。全身皮肤湿冷、苍白，四肢末梢发绀。腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性。

辅助检查：血常规示血红蛋白72g/L，红细胞计数2.8×1012/L，血细胞比容22%；腹腔穿刺抽出不凝血；腹部CT示腹腔内大量积液，脾破裂可能。

入院诊断：低血容量性休克（失血性），脾破裂。

三、护理评估

意识状态：患者入院时神志模糊，经初步补液治疗后，目前神志稍清，呼之能应，但精神萎靡，嗜睡，对答尚切题。

生命体征：体温36.0℃，脉搏115次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg，脉压35mmHg。仍存在心率快、血压偏低的情况。

皮肤黏膜：全身皮肤仍较湿冷，面色及口唇苍白，四肢末梢发绀较入院时略有改善，甲床充盈时间5秒。

循环灌注：中心静脉压（CVP）5cmH?O，尿量约20ml/h，尿色深黄。提示组织灌注仍不足。

腹部情况：腹痛较入院时稍有缓解，但仍有压痛、反跳痛，腹膨隆无明显减轻。

实验室检查：复查血常规，血红蛋白78g/L，红细胞计数3.0×1012/L，血细胞比容24%；血生化示血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，提示肾功能有轻度受损；血气分析示pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?80mmHg，BE-6mmol/L，存在轻度代谢性酸中毒。

心理状态：患者因病情急重，处于恐惧、焦虑状态，对治疗和预后担忧。家属也表现出紧张、不安情绪。

四、护理问题

体液不足：与腹腔内出血导致循环血容量急剧减少有关。

组织灌注不足：与有效循环血量减少有关。

气体交换受损：与呼吸急促、缺氧有关。

疼痛：与脾破裂及腹部创伤有关。

焦虑、恐惧：与病情危急、担心预后有关。

潜在并发症：多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血等。

五、护理措施

迅速补充血容量：立即建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速输注平衡盐溶液、浓缩红细胞、血浆等。密切监测中心静脉压，根据其变化调整补液速度和量，维持CVP在8-12cmH?O。记录每小时尿量，若尿量维持在30ml/h以上，提示血容量补充有效。

改善组织灌注：给予患者中凹卧位，头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量。持续心电监护，严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟测量一次并记录。观察皮肤温度、颜色及甲床充盈时间，评估末梢循环改善情况。

维持气体交换：给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6L/min，维持血氧饱和度在95%以上。保持呼吸道通畅，协助患者翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物。若患者呼吸功能进一步恶化，做好气管插管和机械通气的准备。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱适当使用止痛药物，如吗啡等，但需注意观察药物对呼吸和血压的影响。同时，通过与患者交流、播放轻柔音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。

心理护理：主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案和预后情况，减轻其焦虑、恐惧情绪。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。及时向家属反馈患者病情变化，增强其对治疗的信心。

并发症的预防与护理：密切观察患者实验室检查结果，如血小板计数、凝血酶原时间等，警惕弥散性血管内凝血的发生。监测肾功能、肝功能等指标，早期发现多器官功能障碍综合征的迹象。严格执行无菌操作，预防感染。保持尿管通畅，做好泌尿系统护理，预防尿路感染。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因车祸导致脾破裂，引发低血容量性休克，病情危急。入院后经过积极的补液、抗休克治疗及相应的护理措施，目前患者神志稍清，血压较入院时有所回升，末梢循环略有改善，但仍存在组织灌注不足、轻度代谢性酸中毒等情况，需继续密切观察和治疗。

（二）医嘱

继续禁食水，胃