原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
现存疾病诊断
体检表格
1.基本信息：
-姓名：____________________
-性别：____________________
-年龄：____________________
-职业：____________________
-联系方式：____________________
2.现存疾病诊断：
-请填写目前已被医生诊断出的现存疾病，包括但不限于以下内容：
1)高血压：__________________
2)糖尿病：__________________
3)心脏病：__________________
4)肺部疾病：_________________
5)肝病：____________________
6)肾脏疾病：_________________
7)中风：____________________
8)癌症：____________________
9)其他：____________________
3.现有症状：
-请填写您目前正在经历的任何症状，例如但不限于以下内容：
1)头痛：____________________
2)呼吸困难：_________________
3)胸痛：____________________
4)恶心：____________________
5)胃痛：____________________
6)失眠：____________________
7)抑郁：____________________
8)焦虑：____________________
9)其他：____________________
4.用药情况：
-请填写您目前正在使用的任何药物（包括处方药、非处方药、保健品等），包括以下内容：
1)药物名称：_________________
用药原因：_________________
用药剂量：_________________
2)药物名称：_________________
用药原因：_________________
用药剂量：_________________
3)药物名称：_________________
用药原因：_________________
用药剂量：_________________
4)其他：____________________
5.家族病史：
-请填写您的直系亲属（包括父母、兄弟姐妹、子女）是否患有以下疾病，包括但不限于以下内容：
1)高血压：__________________
2)糖尿病：__________________
3)心脏病：__________________
4)肺部疾病：_________________
5)肝病：____________________
6)肾脏疾病：_________________
7)中风：____________________
8)癌症：____________________
9)其他：____________________
以上信息将有助于医生对您的体检结果进行更准确的解读和分析。请您如实填写，并尽量提供详细的信息。如果您有更多需要补充的内容，可以在表格的空白处添加备注。谢谢配合！
注意事项：
-所提供的信息将仅用于医疗目的，将严格保密。
-如果您有任何疑问或需要额外咨询，请及时与医生或医疗机构联系。
祝您身体健康！
文档评论（0）