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神经外科诊疗指南--颅脑损伤

一、概述

颅脑损伤（craniocerebralinjury）是一种常见且严重的创伤性疾病，在神经外科临床工作中占据重要地位。它通常由头部受到暴力作用引起，包括交通事故、高处坠落、暴力打击、跌倒等多种原因。颅脑损伤不仅会直接损害脑组织，还可能引发一系列复杂的病理生理过程，导致神经功能障碍、意识障碍甚至危及生命。其病情变化迅速，治疗过程复杂，预后差异较大，因此及时、准确的诊断和合理有效的治疗对于改善患者的预后至关重要。

二、分类

（一）根据损伤部位分类

1.头皮损伤

-头皮血肿：多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误诊为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿因该层组织疏松，血肿易于扩展，可蔓延至整个帽状腱膜下间隙，张力低，波动明显。骨膜下血肿的特点是局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨骨折。

-头皮裂伤：可由锐器或钝器伤所致。由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。锐器伤伤口边缘整齐，钝器伤伤口边缘不整齐，可呈直线或不规则形。

-头皮撕脱伤：多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克。

2.颅骨骨折

-颅盖骨折：按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折。线性骨折发生率最高，局部压痛、肿胀。应警惕合并颅内出血及脑损伤。凹陷性骨折好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。若骨折片陷入颅内，可压迫脑组织，导致癫痫等并发症。

-颅底骨折：按骨折部位分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、“熊猫眼”征及广泛球结膜下瘀血斑等表现。颅中窝骨折若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏；若累及颞骨岩部，可出现脑脊液耳漏。颅后窝骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑；若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑。

3.脑损伤

-脑震荡：是最轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。患者伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数秒至数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时及伤前近期的情况，而对往事记忆清楚，称为逆行性遗忘。可伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征。

-脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，由于两者常同时存在，故统称为脑挫裂伤。它主要发生于大脑皮质，好发于额极、颞极及其底面。患者伤后立即出现意识障碍，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。可出现局灶性症状和体征，如偏瘫、失语等。还常伴有头痛、呕吐等症状，可因颅内压增高或脑疝形成而危及生命。

-原发性脑干损伤：主要由坠落和交通事故等引起，暴力作用于头部导致脑干直接撞击在斜坡、枕骨大孔边缘等部位而受伤。患者伤后立即出现持续的深度昏迷，生命体征紊乱明显，可出现呼吸节律紊乱、心率及血压波动等。还可出现眼球活动及瞳孔变化，如双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变等。

-弥漫性轴索损伤：属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。患者伤后立即出现昏迷，且昏迷时间较长。CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。

（二）根据损伤时间和类型分类

1.原发性脑损伤：是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。其病变多为神经组织和脑血管的损伤，表现为神经细胞的变性、坏死，脑组织出血、水肿等。

2.继发性脑损伤：是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿可在伤后数小时或数天内发生，是脑损伤后一系列病理生理变化的结果。颅内血肿按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为急性型（3日内）、亚急性型（4-21日）和慢性型（22日以上）。

三、诊断

（一）病史采集

详细了解受伤的时间、地点、原因、暴力的性质、大小、方向等。询问伤后有无意识障碍及其程度和持续时间，有无中间清醒期，有无头痛、呕吐、抽搐等症状，以及伤后的救治经过。了解患者既往的健康状况，有无高血压、糖尿病、癫痫等疾病。

（二）体格检查

1.全身检查：首先检查患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，了解患者的一般情况。检查有无其他部位的损伤，如骨折、内脏损伤等。

2.神经系统检查

-意识状态：是判断脑损伤程度的重要指标。常用格拉斯哥昏迷评分（GCS）来评估，包