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精索静脉曲张诊疗指南

一、概述

精索静脉曲张（varicocele，VC）是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。多见于青壮年，发病率占正常男性人群的10%-15%，在男性不育症中占19%-41%。精索静脉曲张通常见于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20%左右。

二、病因及发病机制

1.解剖因素

-左侧精索内静脉呈直角注入左肾静脉，血流阻力较大。

-左肾静脉经过肠系膜上动脉与腹主动脉之间，形成胡桃夹现象，进一步增加了左侧精索内静脉回流的阻力。

-精索内静脉瓣发育不全或关闭不全，导致血液逆流。

2.生理因素

-青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛，易发生精索静脉曲张。

-长久站立、增加腹压也是发病因素之一。

3.其他因素

-腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉，可引起继发性精索静脉曲张。

三、临床表现

1.症状

-大多数患者无明显症状，多在体检时被发现。

-部分患者可出现阴囊坠胀、疼痛，站立或行走时加重，平卧休息后减轻。疼痛性质多为隐痛、坠胀感或钝痛，可向下腹部、腹股沟区或后腰部放射。

-有些患者可能伴有神经衰弱症状，如头痛、乏力、失眠等。

2.体征

-视诊：患侧阴囊较对侧松弛下垂，严重时可见阴囊表面曲张的静脉团。

-触诊：站立位时可触及蚯蚓状团块，平卧后团块可缩小或消失。如果平卧后曲张静脉不消失，应考虑为继发性精索静脉曲张，需进一步检查明确病因。

四、诊断

1.病史采集

-详细询问患者的症状，包括阴囊坠胀、疼痛的程度、发作频率、持续时间，是否伴有下腹部、腹股沟区或后腰部放射痛等。

-了解患者的生育情况、性生活史、既往病史等。

-询问家族中是否有精索静脉曲张或男性不育的病史。

2.体格检查

-一般检查：包括身高、体重、血压等，评估患者的整体健康状况。

-局部检查：站立位和卧位分别检查阴囊，观察阴囊外观，触诊精索静脉，判断曲张的程度。临床上将精索静脉曲张分为三级：

-Ⅰ级：触诊不明显，屏气增加腹压（Valsalva试验）后方可摸到曲张静脉。

-Ⅱ级：触诊可摸到曲张静脉，但外观正常。

-Ⅲ级：可见阴囊表面曲张的静脉团。

3.影像学检查

-超声检查：是诊断精索静脉曲张的常用方法。超声可以清晰显示精索内静脉的内径、血流情况，准确判断曲张的程度和范围。彩色多普勒超声还可以检测静脉内有无反流及反流的程度，对诊断和鉴别诊断具有重要价值。

-CT及MRI检查：一般不作为常规检查，主要用于排除继发性精索静脉曲张的病因，如腹膜后肿瘤、肾肿瘤等。

4.实验室检查

-精液分析：对于有生育要求的患者，精液分析是重要的检查项目。精索静脉曲张可能导致精液质量下降，表现为精子密度降低、活力下降、形态异常等。

-性激素检查：检测血清睾酮、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）等性激素水平，了解患者的生殖内分泌功能。

五、鉴别诊断

1.阴囊鞘膜积液

-阴囊内有囊性肿物，透光试验阳性，而精索静脉曲张透光试验阴性。

-超声检查可明确诊断，鞘膜积液表现为阴囊内液性暗区。

2.腹股沟斜疝

-可复性肿物可进入阴囊，咳嗽时有冲击感，平卧后肿物可回纳腹腔。

-精索静脉曲张的肿物位于阴囊内，不会回纳腹腔，且无咳嗽冲击感。

3.继发性精索静脉曲张

-多由腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等疾病引起，平卧后曲张静脉不消失。

-通过超声、CT或MRI等检查可发现原发病灶。

六、治疗

1.观察等待

-对于无症状或症状较轻，且精液质量正常的患者，可采取观察等待的治疗方法。

-建议患者避免久坐、久站，适度运动，定期复查阴囊超声和精液分析，观察病情变化。

2.药物治疗

-七叶皂苷类：具有抗炎、抗渗出、保护静脉壁的胶原纤维作用，能够逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压。常用药物有迈之灵等，一般每次2片，每日2次，饭后口服。

-黄酮类：具有抗氧化、抗炎作用，可提高静脉张力，降低毛细血管通透性，减轻水肿。常用药物有地奥司明片等，一般每次0.5g，每日2次。

-改善精液质量的药物：对于合并精液质量异常的患者，可使用一些改善精液质量的药物，如左卡尼汀等。左卡尼汀可提高精子的活力和运动能力，常用剂量为每次1g，每日2次。

3.手术治疗