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工伤后续治疗费用调解协议

甲方（受伤害职工/其亲属）：

姓名：__________身份证号：__________

联系地址：__________联系电话：__________

乙方（用人单位）：

名称：__________

统一社会信用代码：__________

法定代表人：__________

联系地址：__________联系电话：__________

鉴于甲方于____年__月__日在乙方工作过程中发生工伤事故，经[工伤认定机构名称]认定为工伤，并经[劳动能力鉴定机构名称]鉴定为[具体伤残等级]。目前甲方工伤后续治疗尚需一定费用，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就工伤后续治疗费用事宜达成如下调解协议：

一、后续治疗事项

1.双方共同确认，甲方后续需进行[具体后续治疗项目，如康复训练、二次手术等]治疗，以促进工伤恢复。

2.甲方应选择具备相应资质的医疗机构进行后续治疗，治疗过程需遵循医疗机构的合理安排和建议。若因甲方自身原因选择不正规或无资质医疗机构导致治疗效果不佳或产生其他不良后果，乙方不承担额外责任。

二、费用承担

1.乙方同意承担甲方工伤后续治疗的合理费用，具体包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、康复费等因后续治疗实际发生的费用。

2.费用支付方式：

-在本协议签订后，乙方应在[X]个工作日内先行支付甲方后续治疗启动资金人民币______元（大写：______元整）。

-对于后续治疗过程中产生的费用，甲方应妥善保存所有相关的医疗费用票据、病历、诊断证明等资料。每[X]个月，甲方向乙方提交一次费用清单及相关票据，乙方在收到后[X]个工作日内进行审核，经审核确认后，乙方应在[X]个工作日内将相应费用支付至甲方指定的银行账户。

三、甲方权利与义务

1.有权按照本协议约定要求乙方支付工伤后续治疗费用。

2.应积极配合医疗机构进行后续治疗，遵守医疗机构的规章制度和治疗安排，如实向医疗机构和乙方告知自身身体状况及治疗情况。

3.不得故意拖延治疗时间或进行不必要的检查、治疗项目，若经乙方核实存在此类情况，乙方有权拒付相关费用。

4.在后续治疗期间，若病情发生重大变化或出现其他特殊情况，应及时通知乙方，并提供相关的医疗证明。

四、乙方权利与义务

1.有权对甲方后续治疗费用的合理性进行审核，如发现不合理费用，有权提出异议并拒绝支付。

2.按照本协议约定的时间和方式支付甲方工伤后续治疗费用。

3.为甲方提供必要的协助，如协助甲方办理工伤报销等相关手续（若有）。

五、保密条款

双方应对本协议内容及因履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露相关信息。如有违反保密义务的行为，违约方应承担因此给对方造成的一切损失。

六、违约责任

1.若甲方违反本协议约定，故意隐瞒病情、提供虚假医疗资料或进行不合理治疗等，乙方有权要求甲方返还已支付的不合理费用，并承担乙方因此遭受的全部损失。

2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付后续治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部剩余后续治疗费用及违约金。

七、争议解决

如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议履行期间，如遇法律法规及政策调整，不影响本协议的效力，但双方应根据法律法规及政策的要求进行相应调整。

甲方（签字/手印）：__________

乙方（盖章）：__________

法定代表人或授权代表（签字）：__________

签订日期：____年__月__日