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社区卫生服务中上消化道出血临床诊疗指南

一、概述

上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的速度和出血量，可分为急性和慢性上消化道出血。急性上消化道出血是临床常见的急症之一，病情往往较为凶险，若不及时诊治，可危及生命。在社区卫生服务中，对急性上消化道出血进行早期识别、正确处理和及时转诊至关重要。

二、病因

（一）食管疾病

1.食管静脉曲张破裂：常见于肝硬化门静脉高压患者，由于门静脉压力升高，导致食管胃底静脉曲张，当曲张静脉破裂时，可引起大量出血，出血凶猛，病死率较高。

2.食管炎：包括反流性食管炎、感染性食管炎等，炎症可导致食管黏膜糜烂、溃疡，从而引起出血，一般出血量相对较少。

3.食管癌：肿瘤组织侵犯血管可引起出血，多表现为慢性少量出血，少数情况下可发生急性大出血。

（二）胃和十二指肠疾病

1.消化性溃疡：是上消化道出血最常见的原因之一，包括胃溃疡和十二指肠溃疡。溃疡侵蚀周围血管可导致出血，出血的严重程度与溃疡的大小、深度和累及的血管有关。

2.急性胃黏膜病变：常见于服用非甾体类抗炎药、大量饮酒、严重创伤、大手术、败血症等应激状态下，胃黏膜发生急性糜烂、溃疡，引起出血。

3.胃癌：肿瘤组织坏死、破溃可导致出血，出血量可多可少，早期多为隐性出血，晚期可出现大量出血。

4.胃息肉：少数胃息肉可发生出血，一般出血量较少。

（三）门静脉高压性胃病

肝硬化患者由于门静脉高压，胃黏膜淤血、水肿，胃黏膜屏障功能受损，易发生糜烂、出血。

（四）上消化道邻近器官或组织的疾病

1.胆道出血：常见于胆管结石、胆道蛔虫、胆管癌等疾病，出血一般为周期性发作，伴有右上腹疼痛、黄疸等症状。

2.胰腺疾病：如胰腺癌、急性胰腺炎等，可侵犯周围血管导致出血，出血量一般较少。

（五）全身性疾病

1.血液系统疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等，由于凝血功能障碍，可导致上消化道出血。

2.血管性疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等，可引起上消化道黏膜出血。

3.其他：如尿毒症、系统性红斑狼疮等，也可导致上消化道出血。

三、临床表现

（一）呕血与黑便

1.呕血：是上消化道出血的特征性表现之一。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，若出血量较少、速度较慢，呕出的血液可为棕褐色或咖啡色；若出血量较大、速度较快，呕出的血液可为鲜红色或暗红色。

2.黑便：是上消化道出血的另一个特征性表现。由于血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，一般出血量在50-70ml以上即可出现黑便。若出血量大、速度快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色。

（二）失血性周围循环衰竭

1.轻度失血：出血量在400ml以下时，患者一般可无明显症状，或仅有头晕、乏力等症状。

2.中度失血：出血量在400-1000ml时，患者可出现头晕、心悸、出汗、口渴、乏力等症状，血压可正常或稍降低，脉率加快。

3.重度失血：出血量超过1000ml时，患者可出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、尿量减少、血压下降、脉率细速等休克表现，严重者可导致昏迷。

（三）贫血

急性上消化道出血后，患者可出现失血性贫血，一般在出血后3-4小时开始出现，24-72小时达到高峰。贫血的程度与出血量、出血速度和患者的基础健康状况有关。

（四）发热

上消化道出血后，部分患者可出现低热，一般体温不超过38.5℃，可持续3-5天。发热的原因可能与出血后吸收热、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍等因素有关。

（五）氮质血症

上消化道出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，可导致血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症。一般在出血后数小时开始升高，24-48小时达到高峰，3-4天恢复正常。若尿素氮持续升高或下降后再次升高，提示可能有继续出血或肾功能受损。

四、诊断

（一）病史采集

1.询问出血情况：详细询问呕血、黑便的发生时间、次数、量、颜色等，以及是否伴有腹痛、头晕、心悸、出汗等症状。

2.了解既往病史：询问患者是否有消化性溃疡、肝硬化、胃炎、胃癌等消化系统疾病史，是否有血液系统疾病、心血管疾病等全身性疾病史，是否有服用非甾体类抗炎药、抗凝药等药物史。

3.了解近期生活情况：询问患者近期是否有大量饮酒、严重创伤、大手术、精神紧张等应激因素。

（二）体格检查

1.生命体征：监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，判断患者是否有休克表现。

2.一般情况：观察患者的面色、神志、精神状态等，了解患者的贫血程度和意识状态。

3.腹部检查：检查腹部是否有压痛、反跳痛