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结核性胸膜炎诊疗指南

一、概述

结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌感染胸膜引起的炎症，是常见的肺外结核病之一。它可发生于任何年龄，但以儿童和青少年多见。结核性胸膜炎主要包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸三种类型。干性胸膜炎以胸膜摩擦音为主要特征；渗出性胸膜炎则表现为胸腔积液，若治疗不及时或不恰当，可能会发展为包裹性积液、胸膜增厚粘连等；结核性脓胸是较为严重的类型，常伴有高热、胸痛等症状，治疗相对复杂。

二、病因和发病机制

1.病因

结核性胸膜炎的病原菌为结核分枝杆菌，主要是人型结核分枝杆菌。当机体感染结核分枝杆菌后，结核菌可通过直接蔓延、淋巴播散或血行播散等途径到达胸膜。例如，肺部结核病灶直接累及胸膜，结核菌可从病灶处蔓延至胸膜，引起炎症反应；肺门淋巴结结核时，结核菌可通过淋巴管逆流至胸膜；少数情况下，结核菌可通过血行播散，在胸膜形成粟粒状结节，进而发展为胸膜炎。

2.发病机制

结核性胸膜炎的发病与机体的免疫状态密切相关。当结核菌进入胸膜腔后，机体的免疫系统会对其产生免疫反应。一方面，巨噬细胞会吞噬结核菌，并将抗原呈递给T淋巴细胞，激活T淋巴细胞，使其释放多种细胞因子，如干扰素-γ等，这些细胞因子可增强巨噬细胞的杀菌能力，同时也会引起胸膜的炎症反应，导致血管通透性增加，液体渗出，形成胸腔积液。另一方面，结核菌的细胞壁成分如结核菌素等可引起迟发型变态反应，进一步加重胸膜的炎症。

三、临床表现

1.症状

-全身症状：起病可急可缓，多数患者有发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等全身中毒症状。发热一般为低热或中等度热，少数患者可出现高热，体温可达39℃以上。盗汗是指入睡后出汗，醒后汗止，是结核中毒症状的典型表现之一。

-局部症状：胸痛是结核性胸膜炎最常见的症状之一，多为针刺样疼痛，随呼吸或咳嗽加重。疼痛部位多位于胸廓下部腋前线和腋中线附近，这是因为此处胸膜受炎症刺激较为敏感。随着胸腔积液的增多，胸痛可逐渐减轻或消失。患者还可出现咳嗽，多为刺激性干咳，是由于胸膜受刺激引起的。当胸腔积液量较多时，可压迫肺组织，导致呼吸困难，患者表现为气促、喘息等。

2.体征

-干性胸膜炎：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满度稍减低，呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音。胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征，其特点是声音粗糙、断续，吸气和呼气时均可听到，屏气时消失。

-渗出性胸膜炎：胸腔积液量较少时，可无明显体征。当积液量增多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，气管向健侧移位。触诊时语音震颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。在积液上方，由于肺组织受压，可闻及支气管呼吸音。

-结核性脓胸：患者可出现高热、消瘦、贫血等慢性消耗性表现。患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，气管向患侧移位。叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。若伴有支气管胸膜瘘，可闻及水封瓶内的气泡声。

四、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数一般正常或稍增高，淋巴细胞比例可相对增加。在急性炎症期，白细胞计数可轻度升高。

-血沉：血沉增快是结核活动的重要指标之一，多数结核性胸膜炎患者血沉可明显增快。但血沉增快并非结核性胸膜炎所特有，其他炎症性疾病、恶性肿瘤等也可导致血沉增快，因此需要结合其他检查进行综合判断。

-结核菌素试验（PPD试验）：PPD试验是常用的筛查结核感染的方法。一般采用皮内注射法，将PPD注射于前臂掌侧皮内，48-72小时后观察结果。若硬结直径≥5mm为阳性，≥15mm或伴有水疱、坏死等为强阳性。PPD试验阳性提示机体曾感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗，但不能确诊为结核性胸膜炎。强阳性结果对诊断有一定的参考价值，但也需要排除其他因素的影响。

-结核抗体检测：检测血清中的结核抗体，对结核性胸膜炎的诊断有一定的辅助作用。但结核抗体检测的特异性和敏感性均有限，不能作为确诊的依据。

-胸腔积液检查

-外观：胸腔积液多为草黄色渗出液，少数可为血性。血性胸腔积液需要与恶性胸腔积液等进行鉴别。

-比重：比重一般＞1.018。

-蛋白定量：蛋白含量＞30g/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白＞0.5。

-细胞计数：白细胞计数一般在（500-2000）×10?/L之间，以淋巴细胞为主。但在疾病早期，中性粒细胞可占优势。

-葡萄糖：胸腔积液葡萄糖含量一般低于血糖水平，多＜3.3mmol/L。

-腺苷脱氨酶（ADA）：ADA是诊断结核性胸膜炎的重要指标之一。结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA水平明显升高，一般＞45U/L，其诊断敏感性和特异性均较高。

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