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结肠癌规范化诊疗指南

一、概述

结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2～3：1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等易感人群应格外注意预防和早期筛查。

二、诊断

（一）临床表现

1.排便习惯改变：早期多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替出现。部分患者可出现黏液便或黏液脓血便。

2.腹痛：也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感。出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。

3.腹部肿块：多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透肠壁并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。

4.肠梗阻症状：一般属结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首发症状。

5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。

（二）实验室检查

1.大便潜血试验：是大规模普查或对高危人群进行结肠癌筛查的初筛方法，阳性者需进一步检查。

2.肿瘤标志物

-癌胚抗原（CEA）：是一种广谱肿瘤标志物，在结肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤中均可升高。结肠癌患者血清CEA水平升高，但其特异性不强，在一些非恶性疾病如肠道炎症、肝硬化、肺部疾病等也可出现轻度升高。因此，CEA主要用于监测手术后复发和转移，以及评估预后。

-糖类抗原19-9（CA19-9）：是一种与胰腺癌、胆管癌、结肠癌等消化系统肿瘤相关的肿瘤标志物。在结肠癌患者中，部分患者CA19-9水平可升高，可作为辅助诊断和病情监测的指标之一。

（三）影像学检查

1.结肠镜检查：是诊断结肠癌最直接、最准确的方法。通过结肠镜可以直接观察肠壁、肠腔的改变，确定肿瘤的部位、大小及范围，并可取组织进行病理检查，明确诊断。对于疑似结肠癌患者，均应进行结肠镜检查。但对于有严重心肺功能障碍、肠道急性炎症、腹膜炎等患者禁忌行结肠镜检查。

2.钡剂灌肠造影：包括传统的钡剂灌肠和气钡双重造影。气钡双重造影可以清晰显示肠黏膜的细微结构，对于结肠癌的诊断有一定价值，可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜破坏等征象。但对于较小的病变可能容易漏诊，且不能取组织进行病理检查。

3.CT检查：可以清晰显示肠壁厚度、肠壁外侵犯情况以及有无淋巴结转移和远处转移等，对于判断肿瘤分期、制定治疗方案有重要意义。尤其是多层螺旋CT的三维重建技术，可以更直观地显示病变的形态和位置。

4.MRI检查：对软组织的分辨能力优于CT，在判断直肠癌的肌层浸润深度、周围组织侵犯情况以及盆腔淋巴结转移等方面有一定优势。对于怀疑有肝转移的患者，MRI对肝内微小转移灶的诊断价值较高。

5.PET-CT检查：是一种将PET与CT两种技术相结合的影像学检查方法，能够同时提供肿瘤的代谢信息和解剖结构信息。对于判断肿瘤的良恶性、寻找转移病灶、评估肿瘤的分期以及指导治疗有重要价值。但PET-CT检查费用较高，且存在一定的假阳性和假阴性情况。

（四）病理诊断

病理诊断是结肠癌诊断的金标准。通过结肠镜活检、手术切除标本等获取病变组织，进行病理学检查，明确肿瘤的组织学类型、分级、分期等，为治疗方案的制定提供重要依据。结肠癌的组织学类型主要包括腺癌、黏液腺癌、未分化癌等，其中腺癌最为常见。

三、治疗

（一）手术治疗

1.根治性手术

-右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌。切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，以及相应的肠系膜和区域淋巴结。

-横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除范围包括两侧横结肠及其系膜、血管和淋巴结。

-左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括左半横结肠、降结肠、部分或全部乙状结肠，以及相应的系膜和区域淋巴结。

-乙状结肠癌根治术：根据肿瘤的部位和范围，可切除乙状结肠全部或部分，以及相应的系膜和区域淋巴结。

-直肠癌根治术：对于距离肛门较近的结肠癌（如乙状结肠与直肠交界处癌），可根据具体情况选择局部切除、根治性切除等手术方式。根治性切除手术主要包括经腹会阴联合直肠癌根治术（Mi