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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理政策执行与优化试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（每题2分，共20分）

1.下列哪项不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》中对定点医疗机构的主要管理要求？

A.遵守诊疗规范，合理诊疗

B.确保医保信息系统安全稳定运行

C.建立健全内部医保基金使用管理制度

D.自行决定药品和医用耗材的采购价格

2.定点医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议，其核心法律意义在于？

A.确定医疗服务的收费标准

B.明确双方在医保基金使用管理中的权利与义务

C.规定定点医疗机构的经营期限

D.免除定点医疗机构的部分管理责任

3.在医保基金监管中，定点医疗机构协助经办机构进行现场检查的主要职责通常不包括？

A.提供相关的病历、费用清单等资料

B.指引检查人员接触特定患者

C.对检查中发现的问题进行说明解释

D.代表经办机构作出处罚决定

4.以下哪项措施不属于运用信息化手段优化医保定点医疗机构管理的范畴？

A.建立智能审核系统，实时监控费用结算

B.推行电子病历和电子处方，实现数据共享

C.定期开展人工抽样检查，核对纸质资料

D.利用大数据分析，预测和防范欺诈骗保风险

5.医保政策执行过程中，出现政策理解偏差的主要原因可能包括？

A.政策制定不够精细化和可操作化

B.定点医疗机构缺乏必要的培训和学习

C.媒体宣传不到位，社会认知存在误区

D.以上所有原因

6.为了提升医保基金使用效率，定点医疗机构管理优化可以探索的方向不包括？

A.加强临床路径管理，规范诊疗行为

B.优化服务流程，缩短患者等待时间

C.限制患者自主选择诊疗方案的权利

D.推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费等改革措施

7.定点医疗机构在执行医保药品目录时，下列做法符合规定的是？

A.为了增加收入，擅自使用目录外的药品

B.向参保患者推荐使用目录内的非医保支付药品

C.按照诊疗需要，为参保患者使用目录内的药品

D.以患者个人账户资金支付目录内药品的费用

8.医保服务行为规范的核心目标是？

A.最大限度地降低医疗费用支出

B.确保所有医疗服务项目都纳入医保支付范围

C.维护参保人员的基本医疗权益，控制不合理费用

D.提高定点医疗机构的盈利能力

9.在处理定点医疗机构与医保经办机构之间的争议时，通常的解决途径首先应该是？

A.提起行政复议或行政诉讼

B.由上级医保部门进行调解

C.依据服务协议进行协商解决

D.由纪检监察部门进行调查处理

10.推动医保、医疗、医药协同发展，从定点医疗机构管理角度看，可以采取的措施包括？

A.加强对药品和耗材的集中带量采购

B.完善医保支付方式改革，引导医疗服务行为

C.建立医疗机构与医保部门之间的信息共享机制

D.以上所有措施

二、判断题（每题2分，共20分）

1.定点医疗机构的资质审批通常由卫生健康行政部门负责，与医保部门无关。（）

2.医保基金使用监督管理是一项持续性、全员参与的工作，定点医疗机构所有员工都应承担相应责任。（）

3.服务协议是定点医疗机构与医保经办机构之间的合同，对其具有法律约束力。（）

4.定点医疗机构可以通过设置“医保专用窗口”或“医保服务日”等方式，提升医保服务的便捷性。（）

5.利用大数据分析技术可以有效地识别和防范医保基金使用中的异常交易行为。（）

6.为了方便管理，定点医疗机构可以将不同险种的参保患者统一进行费用结算。（）

7.医保目录内的诊疗项目都是免费的。（）

8.定点医疗机构在执行医保政策时，应坚持公平原则，不能因患者的医保类型（如职工医保、居民医保）不同而提供差异化的服务。（）

9.对于医保政策执行中的问题，定点医疗机构应积极配合医保部门的调查，如实提供相关情况。（）

10.医保支付方式改革（如DRG/DIP）主要是医保部门的事情，与定点医疗机构关系不大。（）

三、简答题（每题5分，共15分）

1.简述定点医疗机构在医保基金使用监管中应承担的主要责任。

2.影响医保定点医疗机构管理政策有效执行的主要因素有哪些？

3.请列举至少三种定点医疗机构管理优化可以采取的具体措施。

四、论述题（10分）

结合当