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医院住院诊疗管理流程规范

一、总则

为规范医院住院诊疗行为，保障医疗质量与安全，优化医疗服务流程，提高工作效率，维护医患双方合法权益，特制定本规范。本规范适用于医院所有涉及住院患者诊疗活动的科室及人员，旨在为患者提供连续、优质、高效的诊疗服务。各科室应结合专业特点，在本规范基础上制定相应的实施细则。

二、入院管理

（一）入院指征与流程

1.收治标准：患者因病情需要，经门诊或急诊医师评估，符合住院指征者，方可收入院。医师应严格掌握住院标准，避免不必要的住院。

2.床位安排：根据患者病情、科室专业特色及床位情况，由门诊或急诊医师开具住院证。住院管理部门（或病区护士站）负责床位的统一协调与安排。对于急危重症患者，应优先安排床位，确保得到及时救治。

3.入院手续办理：患者或其家属持住院证及相关证件至住院收费处办理入院手续。护士站在接到患者入院信息后，应提前做好床位、用物等准备工作。

4.入院评估与接待：患者进入病区后，责任护士应主动热情接待，核对患者信息，进行初步护理评估（包括生命体征、意识状态、皮肤、过敏史、心理状态等），介绍病区环境、规章制度、主管医师及责任护士。

（二）入院诊断与初步诊疗计划

1.首次病程记录：主管医师或值班医师应在患者入院后规定时间内完成首次病程记录，明确初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及初步的诊疗计划。

2.病情告知：医师应向患者或其授权家属详细说明病情、初步诊断、拟行检查及治疗方案、预期效果及可能存在的风险，履行告知义务，征得患者或家属理解与配合。

三、住院期间诊疗管理

（一）查房制度

1.晨会交班：每日晨由科主任或护士长组织，医护人员共同参加，汇报重点患者病情、诊疗进展及需要注意的问题。

2.医师查房：

*主管医师查房：每日至少一次，全面了解患者病情变化，调整诊疗方案，检查医嘱执行情况，指导下级医师工作。

*科主任/副主任医师查房：每周至少1-2次，重点查看危重、疑难、新入院及手术患者，解决诊疗难题，指导教学。

*值班医师查房：负责夜间及节假日期间患者的诊疗工作，及时处理病情变化。

3.护理查房：由护士长或资深护士组织，针对护理问题进行讨论，制定护理计划，评估护理效果。

（二）诊断与治疗

1.诊断确立与修正：医师根据患者病史、体格检查、辅助检查结果，综合分析，确立或修正诊断。对于疑难病例，应及时组织科内讨论或会诊。

2.治疗方案制定与执行：根据诊断结果，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。治疗方案应兼顾有效性、安全性及经济性。

3.医嘱管理：医师开具医嘱应清晰、准确、完整。护士应严格执行医嘱，执行前需双人核对（特殊药品），执行后及时签名并记录。对有疑问的医嘱，应及时向医师核实。

4.用药安全：严格执行查对制度，注意药物过敏史、配伍禁忌，观察药物疗效及不良反应。特殊药品管理应符合相关规定。

（三）病情监测与记录

1.病情观察：医护人员应密切观察患者病情变化，特别是生命体征、意识状态、重要脏器功能等，发现异常及时处理并报告。

2.病程记录：医师应及时、准确、完整地记录患者病情变化、检查结果、诊疗措施、医嘱变更及患者知情同意等情况。护理记录应客观、真实、及时反映护理过程。

3.辅助检查：根据诊疗需要，合理开具检查申请单。及时追踪检查结果，并结合临床进行分析。

（四）会诊管理

1.科内会诊：对于本科室难以解决的诊疗问题，由主管医师提出，科主任组织科内相关医师进行会诊。

2.科间会诊：患者病情需要其他科室协助诊疗时，由主管医师填写会诊单，注明会诊目的及要求，经科主任或上级医师同意后，送往相关科室。受邀科室应在规定时间内派相应资质医师前往会诊，并出具会诊意见。

3.全院大会诊/远程会诊：对于疑难危重症患者，由科室提出，医务部门组织相关学科专家进行全院大会诊，或联系外院专家进行远程会诊。

（五）手术管理

1.手术指征与方案：严格掌握手术指征，明确手术方式、范围及风险。重大手术、新开展手术需进行术前讨论，报医务部门备案。

2.术前准备：完善术前检查，评估手术风险，做好患者及家属的知情同意（手术同意书、麻醉同意书等），术前皮肤准备、胃肠道准备等。

3.术中管理：严格遵守手术操作规程，确保手术安全。麻醉医师负责术中麻醉管理及患者生命体征监测。

4.术后管理：术后密切监测患者生命体征及病情变化，做好伤口护理、疼痛管理、并发症预防及康复指导。

（六）危急值报告与处理

建立并严格执行危急值报告制度。当检查、检验结果出现可能危及患者生命的数值时，相关科室应立即通知临床科室，医师接到报告后应及时评估并采取相应处理措施，并记录于病程中。

（七）医患沟通

建立良好的医患沟通机制。医师应主动、及时向患者或其家属告知