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眼科诊断证明书标准模板

一、基本信息栏

标题：眼科诊断证明书

开具单位：[医院全称]眼科

开具日期：[年月日]

患者基本信息：

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*出生日期：[年月日]

*年龄：[阿拉伯数字]岁

*联系电话：[可填写或注明“略”](建议填写，以便必要时沟通)

*身份证号：[根据需要填写或注明“略”]

*门诊/住院号：[如有]

二、诊疗信息栏

就诊日期：[年月日]

主诉：[患者主要症状及持续时间，例如：左眼视力下降伴眼痛三日]

现病史：[简要记录患者本次发病的时间、主要症状、病情发展变化情况以及相关的诊治经过等]

眼科检查：

*视力检查：

*右眼：裸眼视力[具体数值]，矫正视力[具体数值](矫正方式：[如：-3.00DS])

*左眼：裸眼视力[具体数值]，矫正视力[具体数值](矫正方式：[如：+1.50DS/-0.50DC×180°])

*眼压：

*右眼：[具体数值]mmHg

*左眼：[具体数值]mmHg

*眼前节检查（裂隙灯）：

*眼睑：[如：双眼眼睑无红肿，结膜轻度充血]

*结膜：[如：球结膜充血(+)，睑结膜乳头增生(+)]

*角膜：[如：透明，KP(-)，尘状/羊脂状，房水闪辉(-)/(+)]

*前房：[如：深度正常，房角开放(需注明检查方法，如：静态/动态)]

*虹膜：[如：纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约Xmm，对光反射灵敏/迟钝]

*晶状体：[如：透明/轻度混浊/核性混浊/皮质混浊，位置正]

*眼底检查（眼底镜/眼底照相）：

*玻璃体：[如：透明/轻度混浊/血性混浊]

*视盘：[如：边界清，色淡红，C/D约0.X，杯盘比对称/不对称]

*黄斑：[如：中心凹反光存在/弥散/消失，无出血渗出/可见硬性渗出]

*视网膜血管：[如：走行正常，动静脉比约1:X，A/V交叉无压迹，无出血、渗出]

*周边视网膜：[如：平伏，未见裂孔、变性区/可见格子样变性]

*特殊检查：[如：光学相干断层扫描(OCT)、视野检查、眼底荧光血管造影(FFA)、眼B超等，需注明检查项目及主要结果]

诊断：

1.主要诊断：[全称病名，例如：右眼年龄相关性黄斑变性(干性/湿性)]

2.次要诊断/合并症：[全称病名，例如：双眼屈光不正](如有)

处理意见/建议：

[如：1.药物治疗：[具体药物名称、用法用量]；2.建议：[如：避免剧烈运动，定期复查（具体复查时间），必要时进一步行XX检查等]]

三、证明开具栏

医师签名：[医师手写签名]

医师职称：[如：主治医师/副主任医师/主任医师]

科室：眼科

医院/诊所盖章：[医疗机构收费章或诊断证明专用章]

填写说明及注意事项：

2.诊断规范：诊断名称应使用全国统一的医学诊断标准名称。

3.字迹清晰：手写部分应字迹工整、清晰可辨。

4.签名盖章有效：医师签名和医疗机构盖章是诊断证明书生效的必要条件。

5.用途明确：诊断证明书通常用于证明患者眼部健康状况，具体用途（如病假、伤残鉴定等）可根据需求在“处理意见/建议”中适当体现或另附说明。

6.时效性：诊断证明书记载的是开具当时的病情状况，对于病情可能发生变化的情况，其证明效力通常具有一定时效性。

7.严肃性：眼科诊断证明书是具有法律效力的医疗文书，开具医师及医疗机构应对所开具内容的真实性、专业性负责。

重要提示：本诊断证明书仅反映患者在本院眼科就诊时的眼部情况，供相关单位参考。如有疑问，请与开具医师或科室联系。涉及法律、伤残鉴定等特殊用途的诊断证明，需按相关规定及程序办理。