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血透室质量管理考核标准体系

一、总则

（一）考核目标

本体系旨在通过系统化、常态化的质量考核，引导血透室建立健全质量管理体系，规范医疗行为，优化服务流程，降低医疗风险，提升治疗效果，保障患者安全，持续改进医疗服务质量，最终提高患者满意度及生存质量。

（二）考核依据

以国家相关法律法规、卫生行业标准、临床诊疗指南及技术操作规范为根本依据，结合本机构血透室实际运行情况及质量管理目标进行制定。

（三）适用范围

本体系适用于各级各类医疗机构血透室（中心）的日常质量管理与周期性考核工作，涵盖血透室所有医疗、护理、技术、管理及后勤保障人员的相关工作。

（四）考核原则

1.患者安全第一原则：将保障患者生命安全与身体健康作为考核的首要出发点和落脚点。

2.科学性与客观性原则：考核指标设置应科学合理，考核过程与结果评定应客观公正，避免主观臆断。

3.全面性与重点性原则：考核内容应覆盖血透室质量管理的各个关键环节，同时突出对核心质量指标和高风险环节的考核。

4.可操作性与实用性原则：考核标准应明确具体，考核方法应简便易行，结果能够有效指导实际工作改进。

5.持续改进原则：考核结果应用于发现问题、分析原因、制定措施、跟踪改进，形成质量管理的闭环。

二、考核内容与标准

（一）人员资质与能力管理

1.人员配置：医护技人员配置数量及结构应满足临床工作需求，符合相关规定。

2.资质要求：所有从业人员应具备相应的执业资格，持证上岗；关键岗位人员需经过专项培训并考核合格。

3.继续教育与培训：定期组织专业理论、操作技能、院感防控、应急处置等方面的培训与考核，确保人员知识与技能持续更新。

4.岗位职责：明确各级各类人员的岗位职责，并确保其知晓并有效履行。

（二）医疗护理质量管理

1.患者评估与诊疗方案：

*新入患者首次评估的完整性与规范性。

*透析治疗方案制定的个体化、合理性及依据。

*定期评估与方案调整的及时性、有效性。

2.透析治疗过程质量：

*透析器、管路等耗材选择与使用的规范性。

*透析机操作、参数设置、预冲、连接、下机等操作的规范性。

*治疗过程中患者生命体征及病情变化的监测与记录的及时性、准确性。

*并发症的预防、识别、处理与记录的规范性。

3.治疗效果监测与评价：

*定期进行血常规、血生化、凝血功能等实验室指标监测。

*患者营养状况、贫血、骨病、高血压等并发症控制情况。

*患者生存质量评估。

4.病历与记录质量：

*透析病历、护理记录、操作记录等医疗文书书写的规范性、完整性、及时性、准确性。

（三）设备与耗材管理

1.设备采购与准入：透析机、水处理设备等主要设备的采购应符合国家相关规定，具有合格证明文件。

2.设备维护与保养：建立健全设备维护保养计划和记录，定期进行预防性维护和校准，确保设备处于良好运行状态。

3.设备使用与操作：操作人员应熟悉设备性能及操作规程，严格按规程操作。

4.耗材管理：

*透析器、管路、穿刺针、透析液等耗材的采购、验收、储存、发放应符合规定，可追溯。

*一次性使用耗材严禁复用，复用耗材（如适用）应严格遵守复用规范。

（四）感染预防与控制

1.手卫生：严格执行手卫生规范，手卫生设施配置齐全，医护人员手卫生依从性高。

2.环境清洁与消毒：治疗区域、清洁区域、污染区域划分明确，清洁消毒流程规范，频次符合要求。

3.个人防护用品（PPE）：正确选择和使用PPE，如口罩、帽子、手套、隔离衣等。

4.医疗废物管理：医疗废物分类、收集、包装、标识、转运、暂存符合规定。

5.复用管理（如开展）：严格执行透析器/血滤器复用操作规范，确保复用安全。

6.感染监测与报告：定期进行环境卫生学监测、手卫生效果监测、透析液和透析用水质量监测，及时发现和报告感染病例及暴发事件。

（五）患者服务与安全

1.患者权利与知情同意：尊重患者知情权、选择权、隐私权等合法权益，重要诊疗操作前履行知情同意手续。

2.患者教育与沟通：定期开展患者健康教育，提供必要的咨询与指导，建立良好医患沟通。

3.不良事件上报与处理：建立健全医疗安全（不良）事件上报制度，鼓励主动上报，及时分析原因并采取改进措施。

4.应急预案与演练：制定各类突发事件应急预案（如停电、停水、设备故障、急性并发症等），定期组织演练，提高应急处置能力。

（六）质量控制与持续改进

1.质控组织与制度：建立健全科室质量管理小组，制定完善的质量管理制度和岗位职责。

2.质量指标监测：定期监测关键质量指标（如透析充分性、感染率、并发症发生率等），并进行分析。

3.定期质量分析与改进：定期召开质量分析会，针对存在问题制