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医学院在线儿科学课程作业

儿科病史采集与体格检查：基石与艺术

引言

在儿科临床实践中，准确而全面的病史采集与系统规范的体格检查是进行正确诊断、制定合理治疗方案的基石。与成人患者相比，儿科患者具有其独特性：他们的生理和心理发育尚未成熟，语言表达能力有限或完全缺乏，病史往往需要从家长或监护人处间接获取。因此，儿科医生不仅需要扎实的医学知识，更需要高超的沟通技巧、足够的耐心与细心，以及对儿童心理行为的深刻理解。本作业旨在探讨儿科病史采集与体格检查的要点、技巧及其在临床决策中的重要性。

一、儿科病史采集：沟通的艺术与信息的整合

儿科病史采集是一个与患儿及其家属建立信任、获取关键临床信息的过程，其质量直接影响后续的诊断思路。

（一）病史采集的特殊性与准备

儿童，尤其是婴幼儿，无法准确描述自身的不适。因此，我们的主要沟通对象通常是患儿的父母或主要照顾者。在开始采集前，营造一个轻松、友好的环境至关重要。检查者应态度和蔼，语气温柔，主动向家长介绍自己，并尝试与患儿进行初步的互动，如微笑、挥手或使用简单的玩具，以减轻其陌生感和恐惧感。对于学龄期儿童，应鼓励他们参与到病史叙述中，表达自己的感受。

（二）病史采集的内容与要点

1.一般项目：包括患儿姓名、性别、年龄（精确到月龄或日龄，对新生儿和小婴儿尤为重要）、民族、出生地、现住址、家长姓名、联系电话、病史陈述者及其与患儿的关系、可靠程度。

2.主诉：是促使家长带患儿就诊的最主要原因，通常用一两句话概括，包括主要症状和持续时间。例如：“发热三天，咳嗽两天”。

3.现病史：是病史的核心部分，应详细记录从发病到就诊时疾病的发生、发展、演变及诊治经过。对于儿科患者，需特别注意以下几点：

*起病情况：发病时间、急缓、可能的诱因。

*主要症状特点：

*发热：热度、热型（稽留热、弛张热、间歇热等）、持续时间、有无寒战、惊厥。

*咳嗽：性质（干咳、湿咳）、程度（轻、中、重）、频率、有无痰（颜色、性质、量）、有无喘息、犬吠样咳嗽等。

*呕吐：次数、量、性质（奶汁、胃内容物、胆汁、咖啡渣样物）、与进食的关系、有无喷射性。

*腹泻：次数、量、性状（稀水便、蛋花汤样便、黏液便、脓血便）、有无里急后重。

*皮疹：出现时间、部位、顺序、形态、颜色、是否瘙痒、与发热的关系。

*抽搐：发作形式、持续时间、意识状态、有无大小便失禁、发作后状态。

*伴随症状：如精神状态、食欲、睡眠、大小便情况、体重变化等，这些对于判断病情严重程度和疾病性质非常重要。

*诊治经过：发病后是否就医，做过哪些检查，诊断为何，用过何种药物（名称、剂量、用法、疗程），疗效如何。

*病情发展与演变：症状是加重、减轻还是无变化。

4.个人史：

*出生史：胎次、产次、孕周、分娩方式（自然产、剖宫产）、出生体重、有无窒息、Apgar评分、出生后有无特殊处理（如暖箱、吸氧）。母亲孕期情况（健康状况、有无感染、用药史、有无妊娠并发症）。

*喂养史：母乳喂养、人工喂养（何种奶粉）、混合喂养；添加辅食的种类、时间、数量；目前饮食结构、食欲情况。对于婴幼儿，详细的喂养史对判断营养状况、消化系统疾病等至关重要。

*生长发育史：体格发育（体重、身高/长、头围）是否达标；神经心理发育（大运动、精细运动、语言、社交适应能力）里程碑的出现时间，如抬头、坐、爬、站、走、叫“爸爸”“妈妈”等。可与正常儿童发育标准进行对比。

*预防接种史：按国家计划免疫程序进行的疫苗接种情况，包括种类、次数、时间，有无不良反应。

*生活习惯：睡眠、排便习惯、有无不良嗜好。

5.既往史：包括平素健康状况，既往患过何种疾病（如肺炎、腹泻、佝偻病、贫血、麻疹、水痘等），有无传染病接触史，有无手术、外伤史，有无食物、药物过敏史。

6.家族史：父母年龄、职业、健康状况。兄弟姐妹健康状况。家族中有无类似疾病患者，有无遗传病史、传染病史、精神病史等。

7.社会史：简要了解家庭环境、经济状况、居住条件、卫生习惯等，这些信息有时对某些疾病的诊断有帮助。

（三）病史采集的技巧

*耐心倾听：给予家长充分的时间表达，不要轻易打断。

*有效提问：以开放式问题开始，如“孩子怎么不舒服了？”，再逐步过渡到封闭式问题以明确细节。避免使用医学术语，用家长能理解的语言提问。

*关注非语言信息：注意观察家长的情绪和患儿的状态。

*尊重与共情：理解家长的焦虑，给予情感支持。

*核实信息：对关键信息进行复述和确认，确保准确性。

*保护隐私：注意病史信息的保密性。

二、儿科体格检查：细致的观察与轻柔的操作

儿科体格检查是在病史采集的基础上，运用视、触、叩、听等方法，对患儿进行全面系统的检查，以