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修牙手术知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________
一、拟实施手术/操作名称及部位
根据您的口腔检查、影像学资料（如X线片、CBCT等）及临床诊断，经医师团队评估，拟为您实施以下口腔诊疗操作（以下简称“本手术”）：__________（具体术式，如根管治疗术/拔牙术/种植体植入术/牙体缺损修复术/牙周翻瓣术等，需明确单侧/双侧、具体牙位及范围，例：上颌左侧第一磨牙根管治疗+全冠修复术）。
二、手术/操作目的及预期效果
本手术旨在解决以下问题（根据实际病情选择
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