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胸痹心血瘀阻辩证病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

籍贯：[籍贯]

初诊日期：[具体日期]

二、主诉

反复胸闷、胸痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下出现胸闷、胸痛症状，疼痛部位主要位于心前区，呈刺痛感，疼痛程度时轻时重，发作无明显规律，每次发作持续时间约[X]分钟至[X]分钟不等，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。此后上述症状时有发作，患者未予以重视，未进行系统诊治。

近[X]天来，患者因劳累及情绪波动后上述症状加重，胸闷、胸痛发作较前频繁，每日发作[X]次至[X]次，疼痛程度较前加剧，持续时间延长至[X]分钟至[X]分钟，含服硝酸甘油后症状缓解不明显。伴有心悸、气短、乏力，活动后症状加重，睡眠欠佳，多梦易醒，纳食减少，二便尚调。

四、既往史

患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物名称及剂量），血压控制情况尚可。否认糖尿病、高脂血症、冠心病等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

患者有吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支，未戒烟。偶有饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。平时工作较为劳累，精神压力较大，饮食不规律，喜食肥甘厚味之品。

六、家族史

患者家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温值]℃

脉搏：[具体脉搏次数]次/分

呼吸：[具体呼吸次数]次/分

血压：[具体血压值]mmHg

（二）一般情况

神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，形体适中，自动体位，查体合作。

（三）头面五官

头颅无畸形，头发稀疏，有少量白发。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[具体心率次数]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

（七）四肢脊柱

四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无压痛及叩击痛。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。各项指标均在正常范围内。

2.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，国际标准化比值[具体数值]，均正常。

3.生化检查：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，提示血脂轻度升高。空腹血糖[具体数值]mmol/L，肝肾功能、电解质等指标均正常。

4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L，均在正常范围内。

（二）心电图检查

窦性心律，心率[具体心率次数]次/分，ST段压低[具体导联][具体数值]mV，T波低平或倒置（[具体导联]），提示心肌缺血。

（三）心脏超声检查

左心房内径[具体数值]mm，左心室内径[具体数值]mm，室间隔厚度[具体数值]mm，左室后壁厚度[具体数值]mm，射血分数[具体数值]%。各房室大小正常，室壁运动未见明显异常，各瓣膜形态、结构及启闭正常，未见心包积液。

（四）胸部X线检查

胸廓对称，肋骨走行自然，双肺纹理清晰，未见明显实质性病变，心影大小、形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

九、中医诊断

（一）病名

胸痹

（二）证型

心血瘀阻证

（三）辨证依据

患者以胸闷、胸痛为主症，故诊断为胸痹。患者久病入络，瘀血内阻，心脉不畅，不通则痛，故见心前区刺痛；瘀血阻滞，气血运行不畅，不能荣养心神，故见心悸、失眠；气血亏虚，肢体失养，故见气短、乏力；面色晦暗、口唇紫绀均为瘀血之象；舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩，均为心血