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病重病人交班记录范文

交班时间

[具体年月日][上午/下午][X]点

交班护士

[护士姓名1]

接班护士

[护士姓名2]

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

科室：[所在科室]

床号：[具体床号]

住院号：[具体住院号]

入院诊断

[主要疾病诊断名称1]、[主要疾病诊断名称2]……

简要病史

患者于[入院日期]因[主要症状]入院。既往有[列举既往病史，如高血压史X年，血压最高达[具体数值]mmHg，平时服用[降压药名称]控制血压；糖尿病史X年，使用[降糖药或胰岛素情况]控制血糖等]。此次入院前，患者症状逐渐加重，[描述症状加重的具体表现，如胸痛发作频率增加、呼吸困难程度加剧等]，遂来我院就诊。入院时，患者神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，生命体征[描述当时生命体征情况，如体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg]。

当前病情

1.生命体征

目前患者体温[当前体温数值]℃，呈[热型，如稽留热、弛张热等]热，考虑与[可能的原因，如感染、炎症等]有关。脉搏[当前脉搏数值]次/分，节律[整齐/不齐]，若不齐，需描述具体情况，如可闻及频发早搏，早搏次数约[X]次/分。呼吸[当前呼吸数值]次/分，呼吸节律[规则/不规则]，呼吸状态[平稳/急促/困难等]，若有呼吸困难，需描述呼吸困难的类型，如端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。血压[当前血压数值]mmHg，血压波动情况[描述近期血压波动范围，如收缩压在[X][X]mmHg之间，舒张压在[X][X]mmHg之间]。

2.意识状态

患者神志[详细描述，如清醒，对答切题；嗜睡，呼唤能睁眼，但反应迟钝；浅昏迷，对疼痛刺激有反应等]。瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。格拉斯哥昏迷评分[具体评分]分，其中睁眼反应[X]分，语言反应[X]分，肢体运动[X]分。

3.症状与体征

患者主诉[主要不适症状，如头痛、腹痛等]，疼痛程度可采用数字评分法进行描述，如疼痛评分为[X]分（0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛部位[具体部位]，性质[如刺痛、钝痛、绞痛等]，持续时间[具体时长]，缓解因素[如休息、服用止痛药等]。

查体可见[描述阳性体征，如肺部可闻及湿啰音，以[具体部位]明显；腹部膨隆，有压痛、反跳痛，肝脾肋下[具体情况]等]。皮肤状况：皮肤[颜色，如苍白、潮红等]，弹性[正常/减退]，有无皮疹、瘀斑等情况。

4.专科情况

根据患者所患疾病的专科特点进行详细描述。例如，若为心脏病患者，需描述心脏听诊情况，心音[强弱情况]，有无杂音，杂音的部位、性质、传导等；若为神经系统疾病患者，需描述肢体肌力、肌张力情况，如左侧肢体肌力[具体分级]级，右侧肢体肌力[具体分级]级，肌张力[正常/增高/减低]等。

治疗情况

1.药物治疗

目前患者正在使用的药物包括：

抗感染药物：[药物名称]，剂量[具体剂量]，用法[如静脉滴注、口服等]，频次[每天X次]。使用该药物的目的是针对[可能的感染病原体，如肺炎链球菌、大肠杆菌等]进行抗感染治疗。已使用[具体天数]，目前观察到的效果[如体温较前下降、血常规中白细胞计数有所降低等]，有无不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等。

心血管药物：如[药物名称]，用于[治疗目的，如降压、改善心肌供血等]。具体用法用量[详细说明]，用药后血压、心率等指标的变化情况[如血压较用药前下降了[X]mmHg，心率稳定在[X]次/分左右]。

其他药物：[列举其他正在使用的药物，如降糖药、止痛药等]，并按照上述格式详细描述其用法、用量、治疗目的、效果及不良反应等情况。

2.非药物治疗

吸氧：患者目前采用[吸氧方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等]吸氧，氧流量[具体数值]L/min。吸氧后患者的血氧饱和度维持在[具体范围]%，呼吸状况[如较前平稳等]。

心电监护：持续心电监护，可实时监测患者的心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征变化。记录监护过程中出现的异常情况，如有无心律失常发作，发作的时间、类型、持续时长等。

引流管护理：若患者有引流管，如胸腔闭式引流管、腹腔引流管等，需描述引流管的通畅情况，引流液的颜色、性质、量等。例如，胸腔闭式引流管通畅，引流液为淡血性，量约[X]ml/天。

康复治疗：若患者接受康复治疗，需描述康复治疗的项目，如肢体功能锻炼、呼吸功能训练等，以及患者的配合程度和康复效果。

特殊检查及结果

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，淋巴细胞百分比[具体数值]%。血红蛋白[具体数值]g/L，提示[有