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临床面试专业知识问答及答案解析

1.患者男性，65岁，既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130140/8090mmHg。2小时前情绪激动后突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，伴大汗、烦躁。查体：BP200/110mmHg，R32次/分，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。

（1）该患者最可能的诊断是什么？

（2）请简述紧急处理措施及具体用药方案。

答：（1）最可能的诊断是急性左心衰竭（急性肺水肿）。依据：高血压病史+情绪激动诱因+突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰的典型症状；血压显著升高（200/110mmHg）、呼吸频率增快（32次/分）、双肺满布湿啰音及哮鸣音（肺泡及支气管内液体渗出）、心界左下扩大（左心室扩大）、舒张期奔马律（左心室舒张末期压力增高，心室充盈受限）均符合急性左心衰的临床表现。

（2）紧急处理措施及用药方案：

①体位：立即取端坐位，双腿下垂，减少回心血量（约减少300500ml）。

②氧疗：高流量吸氧（68L/min），若氧饱和度仍＜95%或PaO?＜60mmHg，需面罩加压给氧或无创正压通气（NIPPV），必要时气管插管机械通气。

③镇静：吗啡35mg静脉缓慢注射（或510mg皮下/肌内注射），可减轻焦虑、抑制呼吸中枢过度兴奋，同时扩张小血管降低心脏前后负荷。注意呼吸抑制者（呼吸＜12次/分）慎用。

④快速利尿：呋塞米2040mg静脉注射（12分钟推完），10分钟起效，4小时达峰，可快速减少血容量，降低心脏前负荷。若效果不佳，30分钟后可重复一次（总量≤200mg/日）。需监测电解质，警惕低钾血症。

⑤血管扩张剂：首选硝普钠（起始剂量10μg/min静脉泵入，根据血压调整，最大不超过300μg/min），同时扩张动静脉，降低前后负荷；若患者以二尖瓣狭窄为主（后负荷增加不显著），可选用硝酸甘油（起始510μg/min，最大不超过200μg/min），优先扩张静脉。需密切监测血压，目标收缩压维持在90100mmHg（原高血压患者可适当放宽至110120mmHg）。

⑥正性肌力药物：若患者存在收缩功能障碍且血压较低（SBP＜90mmHg），可予毛花苷丙0.20.4mg缓慢静脉注射（24小时总量≤1.2mg），适用于房颤伴快速心室率（＞110次/分）者；或多巴胺（25μg/kg·min）、多巴酚丁胺（210μg/kg·min）静脉泵入，增强心肌收缩力。

⑦病因及诱因处理：控制血压（氨氯地平可临时加量或联用ACEI/ARB），纠正心律失常（如房颤转复），排除急性心肌梗死（查肌钙蛋白、心电图）。

解析：急性左心衰的核心病理生理是左心室收缩/舒张功能障碍，导致肺静脉压升高，液体渗入肺泡和间质。紧急处理需快速减轻心脏负荷（利尿、扩血管）、改善氧合（高流量氧疗）、增强心肌收缩（必要时）。吗啡通过中枢镇静和外周扩血管双重作用，是关键药物；呋塞米不仅利尿，还可通过扩张肾静脉快速减少回心血量（用药5分钟即可起效）；硝普钠需避光使用，长期（＞24小时）可能导致氰化物中毒，需监测血氰化物水平。

2.患者女性，38岁，因“反复上腹痛3年，加重伴呕血2小时”入院。3年来空腹时上腹痛，进食后缓解，未系统治疗。2小时前呕出咖啡样液体约400ml，伴头晕、乏力，无黑便。查体：P105次/分，BP90/60mmHg，面色苍白，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。实验室检查：Hb90g/L，大便隐血（+）。

（1）该患者上消化道出血的最可能病因是什么？需与哪些疾病鉴别？

（2）请列出首要处理步骤及进一步明确诊断的关键检查。

答：（1）最可能的病因为十二指肠溃疡并出血。依据：慢性周期性空腹痛（十二指肠溃疡典型症状，进食缓解）+呕血（提示出血部位在幽门以上或短期内大量出血反流入胃）+贫血、血压下降（失血性休克早期）。需鉴别：

①胃溃疡出血：多为餐后痛，胃镜下溃疡多位于胃窦小弯侧；

②食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史，呕血量大（常为鲜红色），伴脾大、腹水；

③急性胃黏膜病变：有应激史（创伤、手术、药物），胃镜见胃黏膜多发糜烂；

④胃癌出血：多为中老年人，伴体重下降、贫血进行性加重，胃镜可见菜花样肿物。

（2）首要处理步骤：

①紧急评估与复苏：监测生命体征（心电、血压、血氧），开放2条静脉通路（肘正中静脉或锁骨下静脉），快速补液（先晶体液：生理盐水或林格l，后胶体液：羟乙基淀粉500ml），维持收缩压＞90mmHg、心率＜110次/分、尿量＞0.5ml/kg·h。若Hb＜70g/L或Hct＜25%，需输注红细胞