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脑梗死教学查房文档资料

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于入院前3小时在活动中突然出现左侧肢体无力，不能持物及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。家属发现后立即送往我院急诊。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用氨氯地平片，血压控制在130140/8090mmHg；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍及阿卡波糖治疗，血糖控制尚可；吸烟史40年，约20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，肌张力减低，腱反射减弱，右侧肢体肌力、肌张力及腱反射正常。左侧巴氏征阳性，右侧阴性。感觉系统检查左侧痛觉减退。

实验室检查：血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖8.5mmol/L；糖化血红蛋白7.2%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；肝肾功能正常。

头颅CT检查：未见明显出血灶。头颅MRI检查：右侧大脑中动脉供血区可见新发梗死灶。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）：患者急性起病，有左侧肢体无力、言语不清等神经功能缺损症状，头颅MRI提示右侧大脑中动脉供血区新发梗死灶，故诊断明确。

2.高血压病3级（很高危）：患者有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，结合其存在脑梗死等并发症，故诊断为高血压病3级（很高危）。

3.2型糖尿病：患者有2型糖尿病病史10年，有口服降糖药物治疗史，血糖及糖化血红蛋白异常，符合2型糖尿病诊断。

4.高脂血症：患者血脂检查提示总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇升高，可诊断为高脂血症。

（二）鉴别诊断

1.脑出血：脑出血也可急性起病，出现神经功能缺损症状，但头颅CT表现不同，脑出血在CT上表现为高密度影，而该患者头颅CT未见明显出血灶，故可基本排除脑出血。

2.短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA症状一般持续不超过24小时，且头颅影像学检查无责任病灶。该患者症状持续存在，头颅MRI有新发梗死灶，故可排除TIA。

3.脑肿瘤：脑肿瘤起病相对较隐匿，可逐渐出现头痛、呕吐、神经功能缺损等症状，头颅CT或MRI表现为占位性病变。该患者急性起病，头颅影像学未提示占位性病变，故可排除脑肿瘤。

4.颅内感染：颅内感染可伴有发热、头痛、呕吐、意识障碍等症状，脑脊液检查可发现异常。该患者无发热等感染相关表现，故可排除颅内感染。

三、脑梗死的发病机制

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。其发病机制主要包括以下几个方面：

（一）动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因。高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素可导致动脉内膜损伤，脂质沉积在血管内膜下，形成粥样斑块。随着斑块的逐渐增大，可导致血管狭窄，影响脑部血液供应。当斑块破裂时，可形成血栓，阻塞血管，导致脑梗死发生。

（二）心源性栓塞

各种心脏疾病，如心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死等，可导致心脏内血栓形成。当血栓脱落时，可随血流进入脑部血管，阻塞血管，引起脑栓塞。心源性栓塞起病急骤，症状往往较重。

（三）小动脉闭塞

长期高血压可导致小动脉玻璃样变、纤维素样坏死，使小动脉管腔狭窄、闭塞，引起腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死病灶较小，症状相对较轻。

（四）其他病因

包括血管炎、血管畸形、血液系统疾病（如红细胞增多症、血小板增多症等）、夹层动脉瘤等，也可导致脑梗死的发生，但相对较少见。

四、脑梗死的治疗

（一）一般治疗

1.卧床休息：患者应卧床休息，避免情绪激动和剧烈活动，以减少脑部耗氧量。

2.生命体征监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，维持生命体征稳定。

3.控制血压：脑梗死患者血压的控制应个体化。一般来说，在发病24小时内，除非血压过高（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg），否则不急于降压。该患者血压160/90mmHg，暂不降压，继续观察。

4.控制血糖：患者有2型糖尿病，应积极控制血糖，避免低血糖和高血糖。可根据血糖情况调整降糖药物剂量或使用胰岛素治疗。

5.维持水电解质平衡：保证患者摄入足够的水分和营养，维持水电解质平衡。

（二）溶栓治疗