医疗美容病历A型肉毒毒素注射治疗知情同意书.docx

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医疗美容病历A型肉毒毒素注射治疗知情同意书

患者姓名:____________________性别:______年龄:______岁

身份证号:____________________________联系电话:____________________

病历号:____________________就诊日期:______年______月______日

一、治疗方案说明

本次拟实施的医疗美容项目为A型肉毒毒素注射治疗,具体治疗部位及目的如下:

治疗部位:□额部动态纹□眉间动态纹□眼周(鱼尾纹/下睑纹)□鼻背纹□口周纹(木偶纹/唇纹)□咬肌(改善面部轮廓)

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