医疗美容科门诊手术知情同意书.docx

医疗美容科门诊手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊日期：__________年__________月__________日

一、拟实施手术基本信息

经您与医师充分沟通，结合您的自身条件及美容需求，本次拟实施的手术项目为：__________（如：双侧重睑成形术/假体隆鼻术/面部脂肪填充术等，需具体填写），手术部位为：__________（如：上眼睑/鼻背/面颊部等），拟采用术式为：__________（如：切开法/硅胶假体植入/自体脂肪颗粒注射等），