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医用高值耗材知情同意书
患者姓名:__________性别:__________年龄:__________住院号:__________科室:__________床号:__________诊断:__________
一、使用医用高值耗材的必要性
您因__________(具体病情,如“左冠状动脉前降支重度狭窄(狭窄率90%)”)收入我科,经完善__________(检查手段,如“冠状动脉造影、心脏超声及心肌酶谱”)等检查,结合__________(诊断依据,如“胸痛发作频率(每日3-4次)、持续时间(每次15-20分钟)及药物控制效果(硝酸甘油缓解时间延长至10分钟以上)”
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