药物流产同意书.docx

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药物流产同意书

患者姓名:__________性别:女年龄:__________身份证号:________________________联系方式:________________________

末次月经时间:____年____月____日(孕周计算依据)孕次:____次产次:____次(其中足月产____次,早产____次,流产____次,现存子女____人)

本次妊娠确认时间:____年____月____日超声检查结果(____年____月____日):子宫增大,宫腔内可见孕囊回声,大小约____mm×____mm×____mm,内见卵黄囊(/胎芽,长约____mm

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