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2025年医保知识考试试题库及答案解析

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据2025年国家医保局《关于做好城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？

A.本统筹地区户籍的新生儿（出生90天内）

B.持有本统筹地区居住证的灵活就业人员

C.已参加职工基本医疗保险的在职职工

D.本统筹地区高校全日制在校学生

答案：C

解析：城乡居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民，已参加职工医保的在职职工属于职工医保覆盖范围，不得重复参保，因此选C。

2.2025年某市职工医保政策规定：统筹基金起付标准为一级医院300元、二级医院600元、三级医院1000元；支付比例为一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；年度统筹基金封顶线为30万元。某参保人在三级医院住院发生符合医保目录的医疗费用2万元，其中起付线以上部分为1.9万元，其需个人自付的金额为？

A.1000元（起付线）+1.9万×20%=4800元

B.1000元（起付线）+1.9万×15%=3850元

C.1.9万×20%=3800元

D.1000元（起付线）+（2万1000元）×20%=4800元

答案：A

解析：职工医保住院费用需先扣除起付线（三级医院1000元），剩余部分按比例支付（三级医院80%），因此个人自付=起付线+（总费用起付线）×（1支付比例）=1000+（200001000）×（180%）=1000+3800=4800元，选A。

3.2025年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，以下哪类药品可纳入医保支付范围？

A.主要起滋补作用的中药饮片

B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品

C.经过谈判准入的抗肿瘤靶向药

D.用于减肥的OTC类药品

答案：C

解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，滋补类、含濒危动植物药材、非治疗性药品（如减肥）不可纳入医保；谈判准入的抗肿瘤靶向药属于临床必需、疗效确切的药品，可纳入，选C。

4.关于异地就医直接结算，2025年最新政策规定中，下列哪项表述错误？

A.异地住院、普通门诊、门诊慢特病费用均可申请直接结算

B.未备案直接就医的，统筹基金支付比例降低10个百分点

C.备案时可选择“长期异地居住”或“临时外出就医”等类型

D.急诊抢救就医视同已备案，无需额外手续

答案：B

解析：2025年政策明确，未备案直接就医的，支付比例降低不超过10个百分点（具体降幅由各统筹区规定），而非统一降低10个百分点，因此B表述错误。

5.某参保人2025年1月因患高血压（门诊慢特病）在定点医院就诊，发生符合医保目录的药费1200元。该市门诊慢特病政策为：年度起付线300元，支付比例70%，年度封顶线5000元。若该参保人本年度首次使用慢特病待遇，本次可报销的金额为？

A.（1200300）×70%=630元

B.1200×70%=840元

C.（1200300）×（170%）=270元

D.1200300=900元

答案：A

解析：门诊慢特病费用需先扣除年度起付线（300元），剩余部分按比例支付（70%），因此报销金额=（1200300）×70%=630元，选A。

6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪项不属于医保基金禁止支付的范围？

A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用

B.参保人因本人过失导致的交通事故医疗费用

C.应当由第三人负担的医疗费用（第三人无法确定）

D.在境外就医发生的医疗费用

答案：C

解析：《条例》规定，应当由第三人负担的费用，第三人不支付或无法确定的，可由医保基金先行支付，之后向第三人追偿，因此C不属于禁止支付范围。

7.2025年某统筹区职工医保个人账户改革后，下列哪项可使用个人账户支付？

A.为配偶购买商业医疗保险费用

B.本人在定点药店购买感冒退烧药

C.父母在非定点医疗机构的体检费用

D.子女在私立医院的美容整形费用

答案：B

解析：个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用，或购买医保目录内药品；商业保险、非定点机构费用、非治疗性费用（如美容）不可使用，因此选B。

8.关于DRG（按疾病诊断相关分组）付费，下列表述正确的是？

A.属于后付制付费方式，按实际发生费用结算

B.同一病组内不同医疗机构的支付标准完全一致

C.主要目的是控制医疗费用不合理增长，引导合理诊疗

D.仅适用于门诊费用结算，不适用于住