米索前列醇引产知情同意书.docx

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米索前列醇引产知情同意书

患者姓名:___________性别:女年龄:___________身份证号:________________________联系电话:___________(仅用于医疗联系)

现住址:________________________孕周:___________周(根据末次月经/超声核对)末次月经:________年____月____日

诊断:___________(如:1.过期妊娠;2.胎儿窘迫;3.妊娠合并严重内外科疾病需终止妊娠;4.胎儿医学指征需引产等)

为保障您的知情权利,现就拟实施的米索前列醇引产相关事项向您充分说明,请您仔

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