《基础护理学》——鼻饲法（操作流程+评分标准）.docxVIP

实训十四鼻饲法

【目的】

通过胃管供给不能经口进食患者丰富的流质饮食，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物。

【评估】

1.询问身体状况，了解既往有无插管经历。

2.评估患者鼻腔情况，如鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等。

3.既往有无鼻部疾患。

4.解释操作的目的，取得患者配合。

【计划】

1.目标/评价标准

（1）操作方法正确，动作轻柔，无黏膜损伤或出血及其他并发症。

（2）患者能理解插管意义并能主动配合。

（3）确保胃管插入胃内，并无脱出。

（4）保证患者基本营养、药物及水分的摄入。

（5）拔管后患者无不适反应。

2.准备

（1）病人准备：病人了解鼻饲的目的、注意事项，以取得配合。如戴眼镜或有活动义齿者应取下，妥善放置。

（2）护士准备：按要求着装，洗手，戴口罩。

（3）用物准备

=1\*GB3①鼻饲盘：治疗碗、一次性胃管（末端有塞子）、止血钳或镊子、纱布、治疗巾、弯盘、50ml注射器（或注洗器）、温开水、鼻饲液、水温计、压舌板、石蜡油、棉签、胶布、听诊器、记录单、手套、手电筒、医嘱本、小标签。

=2\*GB3②拔管盘：一次性治疗巾、弯盘、手套、纱布、松节油、棉签。

=3\*GB3③治疗车、洗手液、锐器盒、医疗垃圾筒、生活垃圾筒。另备表、笔、口罩。

（4）环境准备：病室光线充足，安静、整洁，无异味。根据病人需要选用拉帘。

【实施】

1.操作步骤

操作流程

操作方法

1.准备

（1）评估：病人鼻腔情况、病情、意识状态、既往插管经历，向病人解释并取得合作。

（2）护士准备：着装整齐，修剪指甲，取下手表、按六步洗手法洗手。

（3）用物准备：同上。

（4）环境准备：温湿度适宜、安静整洁光线适中，符合操作要求。

2.核对解释

携用物至病人床旁核对床尾卡，床号、姓名，解释鼻饲目的并取得合作。

3.安置体位

协助病人取坐位或右侧卧位，确定剑突位置，治疗巾铺于病人颌下，放好弯盘

4.清洁鼻腔

选择通畅一侧鼻腔，用湿棉签清洁鼻腔，准备好胶布

5.量长润管

（1）戴手套检查胃管是否通畅，用石蜡油润滑胃管前端（长度为15～20cm）

（2）测量插管长度（约45～55cm），并标记

6.规范插管

将胃管沿鼻孔插入至14～16cm时嘱患者做吞咽动作，将胃管插管至标记刻度，注意检查胃管是否盘旋在口中，同时观察病人反应。

7.判断固定

（1）判断胃管是否在胃内。=1\*GB3①胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出。=2\*GB3②置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声。=3\*GB3③当患者呼气时，将胃管末端置入治疗碗水中，无气泡逸出

（2）固定胃管，用胶布分别在鼻翼与面颊处固定胃管。

8.灌注溶液

（1）测量饮食温度

（2）注灌食物：以一手提起胃管末端加以固定，另一手以注射器抽吸少量温开水注入胃内，再缓缓注入牛奶50ml，同法再注入50ml，或口述（以同样方法再注入牛奶50ml，总量100ml）注完后再注入少量温开水。

9.整理交代

（1）将胃管末端反折用纱布包好，夹紧，固定于患者肩部衣服上。

（2）撤去弯盘与治疗巾，协助取舒适体位，整理床单位，安置病人（抬高床头30°～40°，持续20～30分钟），观察病人，告知注意事项。

10.洗手记录

洗手，记录（鼻饲量、留置胃管插入深度、患者反应及插管时间），签全名。

拔管

1.核对解释

核对医嘱，准备用物，携至病房，查对床头卡、床号、姓名，向病人解释。

2.安置体位

（1）协助病人取坐位或右侧卧位。

（2）铺巾，置弯盘于患者颌下，去除别针，揭去固定的胶布，检查鼻腔情况。

3.拔除胃管

（1）塞紧胃管末端，戴手套，左手用纱布包裹近鼻孔处胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处快速拔出，脱手套

（2）清洁病人口、鼻、面部，擦净鼻翼处的胶布痕迹。

4.整理

撤去弯盘与治疗巾，协助取舒适体位，整理床单元。

5.洗手、记录

洗手，记录（患者自诉无特殊不适，拔管时间），签全名。

2.注意事项

插管动作轻稳，通过食管三个狭窄处（环状软骨水平、平气管分叉处、食管通过膈肌处）时尤其注意，避免损伤食管黏膜。

昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前将患者头后仰，当插至15cm（会厌部）时，以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于使胃管顺利通过会厌部。

每次灌食前先检查胃管是否在胃内，确认无误，方可灌食。每次灌注量不超过200ml，温度38～40℃，间隔时间不少于2h。鼻饲者需用药物时，应将药片研碎，溶解后再灌入。

长期鼻饲者，胃管应每周更换一次（晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入）。

3.健康教育：患者及家属明确鼻饲法的重要性，取得配合。

【评价】

1.病人通