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口腔常见治疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________

一、主诉与现病史

患者主述：________（如“右下后牙冷热刺激痛1周，夜间加重2天”“左上后牙缺失3个月要求修复”“全口牙龈出血半年，牙齿松动1月”等具体症状）。现病史：患者自发病以来，症状演变过程为________（如“疼痛初始为偶发，逐渐发展为持续钝痛，夜间平卧时加剧，无放射痛；曾自行服用布洛芬缓解，效果渐弱”“缺失牙区曾佩戴活动义齿，自觉咀嚼无力，影响进食”“牙龈出血于刷牙及进食硬物时明显，近1月发现下前牙松动，咬物时移位感”等）。既往治疗史：________（如“2年前于外院行右下6充填治疗，材料脱落1月”“3个月前曾行全口洁治，出血症状未缓解”“否认口腔手术史”等）。

二、口腔检查记录

1.视诊：口腔卫生状况________（如“一般，牙面可见软垢及色素沉着”“较差，牙石（++），牙龈红肿”）；主诉牙位________（如“右下6颌面可见深大龋洞，洞缘色黑，无充填物残留”“左上6缺失，缺牙区牙槽嵴丰满，邻牙7、5无明显倾斜”“下前牙牙龈红肿，龈缘呈暗红色，可见溢脓”）；余牙________（如“17远中邻面探及龋坏，表面无明显缺损”“全口多牙牙龈退缩，根面暴露”）。

2.探诊：主诉牙龋洞探诊________（如“敏感，未及穿髓孔”“疼痛剧烈，有少量渗血，探及穿髓点”）；牙周探诊：________（如“右下6颊侧牙周袋深度6mm，探诊出血（+），根分叉区可探及凹陷”“全口多数位点PD3-5mm，附着丧失2-4mm”）；修复体边缘________（如“不密合，探针可探入”“密合，无继发龋”）。

3.叩诊：________（如“右下6叩诊（+），无松动”“左上7叩诊（-），无不适”“下前牙叩诊（±），松动Ⅱ度”）。

4.松动度：________（如“右下6松动Ⅰ度，可复性移位”“下前牙松动Ⅱ度，垂直向及近远中向移位”）。

5.X线检查：________（如“右下6龋坏累及牙髓腔，根尖周可见约3mm×4mm低密度影，边界模糊；根充影像未见，根管内无充填物”“左上6缺失，缺牙区牙槽骨高度约12mm，密度均匀；邻牙7、5牙根无吸收，牙周膜间隙正常”“全口牙槽骨水平吸收至根中1/3，右下6根分叉区可见低密度影，骨小梁稀疏”）。

三、诊断

根据主诉、现病史及检查结果，诊断为：________（如“右下6慢性牙髓炎”“左上6牙列缺失”“慢性牙周炎（中度）”“下颌阻生智齿（近中低位）”等具体诊断，需符合临床分类标准）。

四、拟行治疗方案

经综合评估，建议实施以下治疗方案（包含但不限于以下内容，具体以实际治疗为准）：

（一）治疗目标

________（如“消除牙髓炎症，保留患牙，恢复咀嚼功能”“修复缺失牙，恢复咬合关系及美观”“控制牙周炎症，稳定牙周组织，减缓牙槽骨吸收”“拔除阻生智齿，预防邻牙龋坏及冠周炎复发”）。

（二）具体操作步骤及疗程

1.根管治疗（以慢性牙髓炎为例）：

（1）首次就诊：局部麻醉下开髓，揭去髓顶，探查根管数目（预计____个根管）；拔髓，清理根管内感染组织；使用____（如15-40K锉）进行根管预备，采用____（如冠向下法、逐步深入法），工作长度通过电测法（根测仪显示____mm）结合X线片确定；根管冲洗（使用3%过氧化氢溶液与0.9%氯化钠溶液交替冲洗），吸干后封入____（如氢氧化钙糊剂）消毒，暂封材料（如玻璃离子水门汀）封闭窝洞。

（2）复诊（间隔____天）：检查无叩痛、无渗出后，行根管充填；采用____（如冷侧压法、热牙胶垂直加压法），主尖选择____号牙胶尖（与根测长度一致），配合____（如AHPlus根管封闭剂）充填，确保根充严密；X线片确认根充效果（恰填/超填/欠填，若超填或欠填需调整）；树脂充填窝洞，调磨咬合，避免早接触。

（3）后续建议：因患牙失去牙髓血供，牙体变脆，建议1-2周后行全冠修复（如烤瓷冠、全瓷冠），防止牙体折裂。

2.拔牙术（以下颌阻生智齿为例）：

（1）术前准备：拍摄CBCT（或根尖片）确认智齿位置（近中低位阻生，牙冠与下颌第二磨牙远中接触，牙根形态____，与下牙槽神经管距离约____mm）；检查血常规、凝血功能（若患者有高血压、心脏病等，需控制血压≤140/90mmHg，心功能Ⅱ级以下方可手术）；局部麻醉（采用____麻醉法，如下牙槽神经+舌神经+颊神经阻滞麻醉）。

（2）手术步骤：切开牙龈（沿下颌第二磨牙远中至前庭沟做角