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生产事故调查报告范文

一、事故概况

（一）事故发生经过

1.事故发生时间与地点

2023年10月26日14时30分许，XX市XX区XX化工有限公司（以下简称“XX公司”）有机合成车间硝化反应工段发生爆炸事故，事故地点为该车间3号硝化反应釜及附属区域。事故发生时，车间内共有当班操作人员12人、维保人员3人，均在各自岗位作业。

2.事故发生过程描述

14时20分，操作人员按生产计划向3号硝化反应釜投入原料A（苯类化合物）和原料B（浓硫酸），开启搅拌装置并升温至设定温度85℃。14时28分，反应釜温度突然快速上升至110℃，超温报警系统触发，操作人员立即启动紧急冷却系统。14时30分，反应釜压力表指针瞬间达到上限值，随后发生剧烈爆炸，反应釜顶部法兰撕裂，物料喷洒并引发周边可燃物燃烧，形成火球。爆炸冲击波导致车间墙体部分坍塌，相邻设备不同程度损坏。

（二）事故造成的人员伤亡情况

1.死亡人数及人员信息

事故造成3人死亡，分别为：张某（男，38岁，3号反应釜操作工，入职5年）、李某（女，42岁，车间工艺技术员，入职8年）、王某（男，45岁，维保班组长，入职12年）。经法医鉴定，3名死因均为爆炸冲击伤合并重度烧伤。

2.受伤人数及伤情

事故造成5人受伤，其中：2人重伤（刘某某，男，30岁，操作工，全身烧伤面积40%；陈某某，女，35岁，中控室操作员，骨折及头部外伤），3人轻伤（轻微擦伤及冲击波致耳鸣）。受伤人员均已送医救治，目前重伤员病情稳定，无生命危险。

（三）事故直接经济损失初步估算

1.财产损失

（1）设备损失：3号硝化反应釜完全损毁，配套换热器、管道仪表等附属设备报废，损失约280万元；

（2）厂房损失：车间墙体坍塌面积约500平方米，屋顶钢结构变形，修复费用约150万元；

（3）物料损失：事故现场未反应原料及成品损毁约50吨，价值约80万元。

2.停产损失

事故导致车间全线停产，预计修复及整改时间需30天，按日均产值120万元计算，间接停产损失约3600万元。

综合直接财产损失及停产损失，事故直接经济损失初步估算为4110万元。

（四）事故涉及的相关单位及人员

1.相关单位概况

（1）事故发生单位：XX化工有限公司，成立于2005年，注册资本5000万元，主要从事有机化工原料生产，硝化工艺为重大危险源；

（2）设备供应商：XX机械制造有限公司，负责3号反应釜的设计制造，2018年签订供货合同；

（3）维保单位：XX工程技术有限公司，负责车间设备日常维护保养，2023年签订年度维保协议。

2.涉事人员职责

（1）操作人员张某：负责3号反应釜投料、温度监控及异常情况处置，应严格执行《硝化反应操作规程》；

（2）工艺技术员李某：负责工艺参数审核及异常情况技术指导，事故发生时正在现场巡查；

（3）维保班组长王某：负责设备定期检修，事故前3天曾对该反应釜温度传感器进行校验；

（4）车间主任赵某：全面负责车间安全生产管理，未落实24小时值班制度；

（5）公司安全总监钱某：负责企业安全制度制定及监督执行，未组织过硝化工艺专项应急演练。

二、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.技术故障分析

调查发现，3号硝化反应釜的温度传感器在事故发生前存在校验不及时的问题。根据维保记录，维保班组长王某在事故前3天曾对该传感器进行校验，但校验过程未严格按照标准操作规程执行，导致传感器在高温环境下出现数据漂移现象。具体表现为，当反应釜实际温度达到85℃时，传感器显示温度仅为75℃，未能触发超温报警系统。随后，在14时28分升温过程中，由于传感器失效，操作人员无法及时察觉温度异常，导致反应釜温度快速上升至110℃，超出安全阈值。此外，反应釜的紧急冷却系统在启动后响应延迟，冷却液供应不足，未能有效控制温度升高，最终引发爆炸。技术专家通过模拟实验证实，传感器故障和冷却系统缺陷是导致事故发生的直接技术诱因。

2.人为操作失误分析

操作人员张某在事故发生过程中存在明显操作失误。根据监控录像和现场询问记录，张某在投料过程中未严格执行《硝化反应操作规程》，具体表现为：未在投料前检查反应釜的密封状态，导致法兰连接处存在微小泄漏；在温度异常上升时，张某未能第一时间启动紧急停车程序，而是尝试手动调整搅拌速度，延误了处置时间。同时，工艺技术员李某在巡查过程中未及时发现操作异常，也未及时干预，反映出团队协作不足。人为失误的根源在于操作人员对风险认知不足，以及日常培训中缺乏对突发情况的实战演练，导致在紧急情况下反应迟缓。

（二）间接原因分析

1.管理缺陷分析

企业管理层在安全管理体系上存在严重漏洞。首先，公司安全总监钱某未制定硝化工艺的专项安全管理制度，导致操作规程与实际工艺要求脱节。例如，操作规程中未明确温度失控时的应急处理步骤，使操作人员在异常情况下无章可循。