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十八项医疗核心制度（电子版）

制度版本：2025年修订版

适用范围：各级各类医疗机构（综合医院、专科医院、基层医疗机构等）

生效日期：____年__月__日

归口管理部门：医务部/医疗质量管理办公室

总则

制定依据：依据《医疗质量管理办法》《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》等国家法规政策，结合临床诊疗实践修订。

核心目标：构建“全员参与、全流程覆盖、全要素管控”的医疗质量安全体系，保障患者权益，降低医疗风险，实现诊疗同质化。

责任机制：医疗机构主要负责人为第一责任人，科主任履行科室制度落实主体责任，医务人员严格执行制度要求并承担直接责任。

十八项医疗核心制度细则

一、首诊医师负责制度

核心要求

执行规范

监督要点

首诊医师对患者全程诊疗负责，包括病情评估、紧急处置、转诊衔接等

1.接诊后1小时内完成初步诊断及诊疗方案；2.需转诊时填写《转诊记录单》，明确转诊原因及注意事项；3.急危重症患者未脱离危险前不得推诿

1.首诊病历记录完整性（含初步诊断、处置措施）；2.转诊衔接及时性（院内转诊≤30分钟响应）

二、三级查房制度

核心要求

执行规范

监督要点

建立主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房体系，保障诊疗质量

1.住院医师每日查房≥2次，主治医师每日查房≥1次，主任医师（副主任医师）每周查房≥2次；2.疑难病例需在3日内组织高级别医师查房；3.查房记录24小时内完成归档

1.查房频次及记录完整性；2.疑难病例处置方案的及时性与合理性

三、会诊制度

核心要求

执行规范

监督要点

跨科室、跨机构诊疗时通过会诊明确方案，保障诊疗专业性

1.普通会诊48小时内完成，急会诊10分钟内响应、30分钟内到场；2.会诊医师需具备相应资质（急会诊可由主治医师及以上承担）；3.会诊意见需纳入病历并由主管医师落实

1.会诊响应及完成时限达标率；2.会诊意见落实闭环管理（有记录、有反馈）

四、分级护理制度

核心要求

执行规范

监督要点

依据患者病情严重程度及自理能力分级护理，落实护理责任

1.分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，明确各级护理频次及内容；2.护理级别由医师开具医嘱，护士严格执行并记录；3.每日评估护理级别适配性，及时调整

1.护理级别判定准确性；2.护理措施执行记录完整性

五、值班和交接班制度

核心要求

执行规范

监督要点

保障诊疗连续性，明确值班职责及交接要求

1.值班人员需在岗值守，不得擅自离岗；2.书面交接重点：急危重症患者病情、未完成诊疗操作、特殊检查结果等；3.交接班记录需双人签字确认

1.值班人员资质合规性；2.交接班记录完整性及重点信息传递准确性

六、疑难病例讨论制度

核心要求

执行规范

监督要点

针对疑难病例组织多学科讨论，优化诊疗方案

1.符合以下情况需启动：诊断不明、治疗效果不佳、病情严重复杂等；2.由科主任主持，相关科室医师参与，形成书面讨论记录；3.讨论后48小时内更新诊疗方案

1.讨论启动及时性（符合条件后3日内组织）；2.讨论意见对诊疗方案的指导作用

七、急危重症患者抢救制度

核心要求

执行规范

监督要点

建立快速响应机制，保障急危重症患者抢救效果

1.抢救时由现场最高级别医师指挥，全员协作；2.抢救记录6小时内补记，详细记录用药、操作及病情变化；3.定期开展抢救技能培训及演练（每季度≥1次）

1.抢救响应时间（院内急危重症≤5分钟到场）；2.抢救记录完整性及规范性

八、术前讨论制度

核心要求

执行规范

监督要点

手术前全面评估，保障手术安全

1.所有手术均需术前讨论，大手术、疑难手术需多学科参与；2.讨论内容包括手术指征、方案、风险预案、术后护理等；3.讨论记录由术者审核签字后归档

1.讨论覆盖范围（是否所有手术均开展）；2.风险预案的针对性与可行性

九、死亡病例讨论制度

核心要求

执行规范

监督要点

分析死亡病例诊疗过程，总结经验教训

1.死亡后1周内组织讨论，特殊病例（如意外死亡）48小时内讨论；2.由科主任或副主任医师主持，全面复盘诊疗环节；3.形成讨论报告，提出改进措施

1.讨论及时性；2.改进措施的落地跟踪情况

十、查对制度

核心要求

执行规范

监督要点

防范诊疗差错，落实患者、物品、操作三重查对

1.患者查对：至少采用两种标识（如姓名+住院号）；2.用药查对：核对药名、剂量、浓度、时间、途径、患者；3.手术查对：术前、术中、术后三方核对手术部位及患者信息

1.查对流程执行依从性；2.查对相关不良事件发生率

十一、手术安全核查制度

核心要求

执行规范

监督要点

手术前、中、后核查关键信息，降低手