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临床诊疗指南

肺炎

一、概述

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。

二、病因和发病机制

（一）病因

1.细菌

-肺炎链球菌：是社区获得性肺炎最常见的病原菌之一。它具有荚膜，能抵抗吞噬细胞的吞噬作用，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。

-金黄色葡萄球菌：包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）。金黄色葡萄球菌能产生多种毒素和酶，如溶血毒素、杀白细胞素、血浆凝固酶等，这些物质有助于细菌在体内的繁殖和扩散，导致组织坏死和脓肿形成。

-流感嗜血杆菌：分为有荚膜菌株和无荚膜菌株。有荚膜的b型菌株毒力最强，是引起儿童肺炎的重要病原菌，在成人肺炎中也逐渐增多。该菌可产生内毒素，在致病过程中起重要作用。

-肺炎克雷伯菌：是医院获得性肺炎的常见病原菌之一。它具有较强的耐药性，能产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），对多种抗菌药物耐药。其荚膜多糖是主要的致病物质，可抵抗吞噬细胞的吞噬和消化。

2.病毒

-流感病毒：甲型、乙型流感病毒是引起病毒性肺炎的常见病原体。病毒感染呼吸道上皮细胞后，可在细胞内复制，导致细胞损伤和死亡，引起炎症反应。流感病毒还可诱发机体的免疫反应，导致免疫病理损伤。

-呼吸道合胞病毒（RSV）：是引起婴幼儿下呼吸道感染的最常见病毒。它主要感染呼吸道的纤毛上皮细胞，引起细胞融合和多核巨细胞形成，导致气道阻塞和炎症。

-腺病毒：可引起呼吸道、胃肠道、泌尿道等多个系统的感染。在呼吸道感染中，腺病毒可侵犯呼吸道黏膜和肺泡上皮细胞，引起炎症和组织损伤。

3.支原体

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，能独立生活的最小微生物。它通过黏附作用定植于呼吸道上皮细胞表面，产生毒性代谢产物，如过氧化氢等，引起细胞损伤和炎症反应。此外，支原体感染还可诱发机体的免疫反应，导致免疫损伤。

4.衣原体

包括沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体。肺炎衣原体是引起社区获得性肺炎的重要病原体之一。它感染人体后，可在单核巨噬细胞内繁殖，引起免疫反应和炎症损伤。

5.真菌

-念珠菌：以白色念珠菌最为常见。念珠菌是人体正常菌群之一，当机体免疫力下降、长期使用广谱抗菌药物、糖皮质激素等情况下，可引起机会性感染。念珠菌可产生多种毒素和酶，如念珠菌毒素、磷脂酶等，有助于其侵袭组织和致病。

-曲霉菌：常见的有烟曲霉菌、黄曲霉菌等。曲霉菌孢子可通过呼吸道吸入肺部，在适宜的环境中生长繁殖，引起肺部炎症和组织坏死。曲霉菌还可产生毒素，如黄曲霉毒素，具有致癌性和免疫毒性。

-隐球菌：新型隐球菌是引起隐球菌肺炎的主要病原体。它主要存在于土壤和鸽粪中，人通过吸入含有隐球菌孢子的空气而感染。隐球菌的荚膜多糖可抵抗吞噬细胞的吞噬，在体内生存和繁殖。

（二）发病机制

1.宿主防御机制受损

-呼吸道局部防御机制破坏：如吸烟、空气污染、气管插管、气管切开等可破坏呼吸道黏膜的完整性和纤毛运动功能，使呼吸道的清除能力下降，病原体容易在呼吸道内定植和繁殖。

-全身免疫功能低下：如患有慢性疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等）、长期使用免疫抑制剂、艾滋病等，可导致机体的免疫功能下降，对病原体的抵抗力减弱，容易发生肺炎。

2.病原体侵入

-空气吸入：病原体可通过空气飞沫传播，被吸入呼吸道后，在适宜的条件下在肺部定植和繁殖。

-血行播散：身体其他部位的感染病灶中的病原体可通过血液循环到达肺部，引起肺炎。

-邻近感染部位蔓延：如胸腔内其他器官的感染（如胸膜炎、心包炎等）可直接蔓延至肺部，引起肺炎。

3.炎症反应

病原体侵入肺部后，可激活机体的免疫系统，引起炎症反应。炎症细胞（如中性粒细胞、巨噬细胞等）可释放多种炎性介质（如白细胞介素、肿瘤坏死因子等），导致肺部血管通透性增加、组织水肿和炎症细胞浸润，引起肺部炎症和损伤。

三、临床表现

（一）症状

1.发热

发热是肺炎最常见的症状之一。体温可高达38℃-40℃，热型不定，可为稽留热、弛张热或不规则热。不同病原体引起的肺炎发热特点可能有所不同，如肺炎链球菌肺炎常表现为高热，体温可在数小时内升至39℃-40℃，呈稽留热；支原体肺炎发热可持续2-3周，体温在38℃左右，可伴有畏寒，但无寒战。

2.咳嗽、咳痰

咳嗽是肺炎