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前列腺癌诊疗指南

一、概述

前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。在欧美国家，前列腺癌的发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第一，死亡率仅次于肺癌。在我国，随着人口老龄化以及生活方式的改变，前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势，已成为严重威胁男性健康的重要疾病。

二、流行病学

1.发病率：前列腺癌的发病率存在明显的地域和种族差异。欧美国家发病率较高，非洲裔美国人的发病率最高，亚洲国家发病率相对较低，但近年来我国前列腺癌发病率增长迅速。城市地区发病率高于农村地区。

2.死亡率：前列腺癌死亡率同样存在地域差异，总体而言，发达国家死亡率相对稳定，而发展中国家死亡率呈上升趋势。在我国，前列腺癌死亡率也在逐渐升高。

3.年龄分布：前列腺癌主要发生于老年男性，发病率随年龄增长而增加，高峰年龄为70-80岁。

三、病因与发病机制

1.遗传因素：遗传因素在前列腺癌的发生中起着重要作用。约10%的前列腺癌患者具有遗传倾向，存在家族聚集性。如果直系亲属中有患前列腺癌的，其发病风险会显著增加。携带BRCA1、BRCA2等基因突变的人群，患前列腺癌的风险也会升高。

2.激素水平：雄激素在前列腺癌的发生、发展中起着关键作用。前列腺上皮细胞的生长和增殖依赖于雄激素，雄激素水平的变化可能影响前列腺癌的发生。

3.饮食因素：高脂肪、高蛋白饮食，尤其是红肉和乳制品的大量摄入，可能增加前列腺癌的发病风险。而富含蔬菜、水果、豆类等富含抗氧化剂和植物化学物质的饮食，可能降低发病风险。

4.生活方式：长期吸烟、缺乏运动、肥胖等不良生活方式与前列腺癌的发生有关。吸烟会增加患癌风险，而适度运动和保持健康体重有助于降低发病风险。

5.环境因素：长期暴露于某些化学物质，如镉、苯等，可能增加前列腺癌的发病风险。

四、临床表现

1.早期症状：早期前列腺癌通常没有明显症状，很多患者是在体检或因其他疾病检查时偶然发现。部分患者可能出现尿频、尿急、排尿不尽等类似良性前列腺增生的症状，但这些症状缺乏特异性。

2.进展期症状：随着肿瘤的进展，可能出现排尿困难、尿潴留、血尿等症状。当肿瘤侵犯周围组织器官时，可引起相应的症状，如侵犯精囊可导致血精；侵犯神经可引起会阴部疼痛；侵犯直肠可导致排便困难等。

3.晚期症状：晚期前列腺癌可出现远处转移，常见转移部位为骨骼和淋巴结。骨转移可引起骨痛、病理性骨折等症状；淋巴结转移可导致淋巴结肿大。此外，患者还可能出现消瘦、乏力、贫血等全身症状。

五、诊断

1.直肠指检（DRE）

-是诊断前列腺癌的重要方法之一。通过直肠指检可以触摸前列腺的大小、质地、有无结节等。前列腺癌患者的前列腺通常质地坚硬，可触及结节，结节表面不光滑，边界不清。

-但直肠指检的结果受检查者经验的影响较大，且早期前列腺癌可能无明显异常表现。

2.前列腺特异性抗原（PSA）检测

-PSA是一种由前列腺上皮细胞分泌的糖蛋白，正常情况下血液中PSA水平较低。PSA升高可能与前列腺癌、良性前列腺增生、前列腺炎等多种疾病有关。

-血清PSA检测是目前前列腺癌筛查的主要指标。一般以PSA4ng/ml为异常，但部分前列腺癌患者PSA可能在正常范围内，而一些良性疾病也可能导致PSA轻度升高。因此，需要结合游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）的比值（f/tPSA）等指标进行综合判断。通常f/tPSA0.16时，前列腺癌的可能性较大。

-PSA密度（PSAD），即血清PSA水平与前列腺体积的比值，也有助于鉴别前列腺癌和良性前列腺增生。PSAD0.15时，提示前列腺癌的可能性增加。

3.经直肠超声检查（TRUS）

-可以清晰显示前列腺的大小、形态、结构等。在TRUS引导下可以对前列腺进行穿刺活检，提高活检的准确性。

-前列腺癌在TRUS图像上多表现为低回声结节，但部分前列腺癌也可表现为等回声或高回声，因此TRUS不能作为确诊前列腺癌的依据。

4.前列腺磁共振成像（MRI）

-对前列腺癌的诊断、分期具有重要价值。可以清晰显示前列腺的解剖结构，发现前列腺内的肿瘤病灶，并判断肿瘤的侵犯范围。

-多参数MRI（mp-MRI）结合T2加权像、弥散加权成像（DWI）、动态对比增强成像（DCE-MRI）等多种序列，能够提高前列腺癌的诊断准确性。

5.前列腺穿刺活检

-是确诊前列腺癌的金标准。通过经直肠或经会阴途径，在超声引导下对前列腺进行多点穿刺活检，获取组织进行病理检查。

-穿刺活检的指征包括：直肠指检发现结节；PSA异常升高；MRI发现可疑病灶等。一般穿刺点数为10-12针，以提高诊断的准确性。

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