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2025年护理病历书写考试题目及答案

一、病历资料（模拟真实临床场景）

患者张某某，男性，68岁，退休工人，于2025年3月15日10:30由家属扶入病房。主诉：“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”。现病史：患者15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，秋冬季节及受凉后加重，未规律治疗。3天前因受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰，量约50ml/日，不易咳出，伴活动后气促（爬2层楼即感喘息），夜间平卧时气促明显，无发热、胸痛、咯血，自服“阿莫西林”（具体剂量不详）无缓解，遂来就诊。既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无手术、外伤史；无食物及药物过敏史。个人史：吸烟40年，20支/日，未戒；偶饮酒，已戒酒5年；居住环境潮湿，无粉尘接触史。家族史：父母已故（死因不详），兄妹体健，无遗传病史。

体格检查：T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP145/90mmHg，SpO?（未吸氧）88%。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉无怒张；桶状胸，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，双肺下界移动度2cm，双肺可闻及散在湿啰音及呼气性哮鸣音；心尖搏动不明显，心浊音界缩小，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：2025年3月15日急诊血常规：WBC11.2×10?/L，NEUT%82%；血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；胸部CT：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影，肺纹理紊乱；肺功能（2024年12月）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%；心电图：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位。

护理记录（部分）：3月15日11:00患者入院，协助取半卧位，鼻导管吸氧2L/min，SpO?升至92%；测生命体征T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP145/90mmHg；患者诉“痰多咳不出”，予拍背10分钟，患者咳出少量黄痰；情绪焦虑，家属诉“担心治不好”；未记录饮食、睡眠情况；未评估跌倒/坠床风险；签名：责任护士李芳。

二、考试题目

1.病历书写规范性分析：根据提供的病历资料，指出其中存在的5处书写不规范或内容缺失，并说明正确书写要求。（15分）

2.护理评估单补充：结合患者资料，补充完整“入院护理评估单”中需重点记录的内容（包括但不限于生活自理能力、心理状态、社会支持系统、特殊护理风险评估）。（20分）

3.护理诊断与依据：列出患者目前主要的护理诊断（至少5个），并分别说明诊断依据。（25分）

4.首优护理措施制定：针对首优护理诊断，制定具体、可操作的护理措施（需包含监测指标、实施方法、注意事项）。（20分）

5.健康教育完善：分析现有病历中健康教育内容的不足，并补充完整针对性健康教育方案（需涵盖疾病知识、用药指导、生活方式、急性加重识别及应对）。（20分）

2025年护理病历书写考试答案

1.病历书写规范性分析（15分）

（1）现病史缺失诱因关联性描述：原文仅记录“因受凉后咳嗽加重”，未补充“受凉”的具体情境（如是否淋雨、气温骤降），需补充“3天前夜间睡眠未盖被受凉后”，增强诱因与症状的关联。（3分）

（2）体格检查遗漏关键体征：未记录“呼吸频率的节律”（如是否规则、有无辅助呼吸肌参与）及“痰液性状的详细描述”（如是否有异味、是否带血），需补充“呼吸浅快，可见三凹征；痰液色黄、黏稠，无异味及血丝”。（3分）

（3）护理记录内容不完整：未记录“患者饮食情况”（如近3日进食量、种类）、“睡眠质量”（如夜间入睡时间、觉醒次数）及“陪护人员信息”（如主要照顾者的年龄、健康状况），需补充“患者近3日食欲减退，每日进食稀粥约300ml；夜间因气促每2小时觉醒1次，总睡眠约3小时；主要由65岁配偶陪护，无医疗照护经验”。（3分）

（4）辅助检查未标注参考值：血气分析未注明正常参考值（如PaO?正常80-100mmHg，PaCO?35-45mmHg），需在报告中补充“（参考值：PaO?80-100mmHg，PaCO?35-45mmHg）”。（3分）

（5）风险评估缺失：护理记录未体现“跌倒/坠床风险评估”“压疮风险评估”结果，需补充“Morse跌倒评估：25分（中风险）；Braden压疮评估：16分（低风险）”。（3分）

2.护理评估单补充（20分）

生活自理能力：患者因气促影响日常活动，穿衣、如厕需他人协