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tavr术后护理查房

责任护士（小张）：各位医生、护士长、护理同仁，现在开始汇报4床患者王XX的术后护理情况。患者男性，76岁，主因“活动后胸闷、气短1年，加重伴晕厥1次”入院，术前诊断为重度主动脉瓣狭窄（瓣口面积0.6cm2）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。于2024年3月15日在局麻+镇静下行经股动脉入路TAVR术，术中植入23mmEdwardsSapien3瓣膜，球囊预扩及后扩顺利，造影显示瓣膜位置良好，无明显瓣周漏，跨瓣压差由术前68mmHg降至12mmHg，术毕安返CCU。术后24小时转入心内科普通病房，目前术后第3天。

生命体征与一般情况：术后3天生命体征平稳，今日晨测血压122/78mmHg（左上肢），右上肢118/75mmHg；心率76次/分，律齐；呼吸18次/分，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）；体温36.8℃。意识清楚，精神状态较前改善，主诉轻微乏力，无胸痛、头晕、黑朦，未诉呼吸困难。双下肢无明显水肿，穿刺点（右股动脉）敷料干燥，周围无红肿、渗血，触诊右足背动脉搏动有力（与左侧对称），皮温正常。

循环系统评估：术后持续心电监护显示窦性心律，未再出现术前频发室性早搏（术前24小时动态心电图提示室早1200次）。术后第1天查肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04ng/mL），BNP890pg/mL（术前1500pg/mL）；今日复查肌钙蛋白I0.03ng/mL，BNP680pg/mL。心脏听诊：主动脉瓣区可闻及Ⅱ/Ⅵ级收缩期柔和吹风样杂音（超声提示微量瓣周漏，反流束宽度＜2mm），二尖瓣区未闻及病理性杂音。床旁心脏超声（术后第2天）：人工瓣膜形态正常，瓣叶活动良好，跨瓣平均压差8mmHg，左室射血分数（LVEF）58%（术前50%）。

呼吸系统管理：术后早期（前48小时）因卧床及老年患者咳嗽反射减弱，曾予低分子肝素抗凝（4000IUq12h）预防深静脉血栓，同时指导腹式呼吸训练及有效咳嗽。今日听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.42，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，提示氧合良好。

神经系统监测：术后未出现意识障碍、肢体活动障碍或言语不利。NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）术后2小时、24小时、48小时均为0分。术后第1天头颅CT未见出血或梗死灶，考虑与术中经食管超声（TEE）全程监测、脑保护装置使用（本例为Sentry脑保护系统）有效减少栓塞事件相关。

肾功能与液体管理：术后尿量维持在1500-2000mL/日（术后第1天2200mL，第2天1800mL，今日截至10时900mL），尿色清亮。血肌酐（Scr）术后第1天112μmol/L（术前105μmol/L），第2天108μmol/L，今日102μmol/L（基线值98μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58mL/min/1.73m2（术前55mL/min/1.73m2），提示肾功能稳定。术后液体入量控制在1500-1800mL/日（含口服），其中生理盐水500mL+硝酸异山梨酯20mg（泵入2mL/h）改善冠脉循环，其余为葡萄糖盐水及口服温水，未使用利尿剂（患者无明显容量超负荷）。

穿刺部位与血管并发症预防：右股动脉穿刺点采用血管闭合器（PercloseProGlide）缝合，术后6小时拆除加压绷带，12小时后可床上活动双下肢（避免右下肢过度屈曲），24小时后可坐起，术后第2天可在搀扶下床边站立，今日可独立室内慢走（每次5-10分钟，每日3次）。观察要点包括：①穿刺点有无渗血、血肿（目前局部无隆起，触诊无波动感）；②右下肢皮肤颜色、温度、感觉（皮色红润，皮温与对侧一致，无麻木）；③足背动脉及胫后动脉搏动（双侧对称，多普勒超声探测血流信号正常）；④有无下肢肿胀（双侧大腿周径差＜2cm，小腿周径差＜1cm）。

用药护理：目前用药方案为：①抗凝：低分子肝素4000IU皮下注射q12h（术后48小时，今日为最后1次），明日起过渡至华法林2.5mgqd（目标INR2.0-3.0）；②抗血小板：阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（双联抗血小板至术后3个月，之后单用阿司匹林）；③降压：苯磺酸氨氯地平5mgqd（血压控制目标＜140/90mmHg，今日晨测122/78mmHg）；④降糖：二甲双胍0.5gtid（空腹血糖6.2-7.5mmol/L，餐后2小时8.5-10.2mmol/L，未用胰岛素）；⑤改善心肌代谢：曲美他嗪20mgtid。重点观察：华法林需监测INR（今日查血INR1.2，明日复查），注意有无牙龈出血、皮下瘀斑、黑便；双联抗血小板需关注有无消化道不适（患者未诉腹痛、反酸），必要时加