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膀胱癌诊疗指南

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗需遵循规范化流程，结合肿瘤分期、分级及患者个体情况制定个体化方案。以下从诊断、分期、治疗及随访四方面详细阐述核心内容。

一、诊断

膀胱癌的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学及内镜检查，最终通过病理确诊。

（一）临床表现

无痛性肉眼血尿是最常见症状（约80%-90%患者出现），多为间歇性，可表现为全程血尿或终末血尿。部分患者伴随尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状（约10%-20%），可能提示肿瘤位于膀胱三角区或合并感染。晚期患者可出现腰痛（输尿管梗阻）、下肢水肿（淋巴结转移压迫）、体重下降等全身症状。

（二）实验室检查

1.尿液常规：可见红细胞增多，合并感染时白细胞升高。

2.尿脱落细胞学检查：对高级别尿路上皮癌（如原位癌、G3级肿瘤）敏感度较高（约70%-80%），但对低级别肿瘤（如Ta、G1-G2级）敏感度仅30%-50%，需连续留取3次晨尿标本提高阳性率。

3.尿液肿瘤标志物检测：

-核基质蛋白22（NMP22）：通过酶联免疫法检测，敏感度约60%-80%，特异性约50%-70%，可用于术后复发监测；

-荧光原位杂交（FISH）：检测3、7、17号染色体三体及9p21缺失，对高级别肿瘤敏感度达80%-90%，特异性约70%-80%，适用于细胞学阴性但临床高度怀疑者；

-膀胱肿瘤抗原（BTA）：敏感度约50%-70%，特异性约60%-80%，受尿路感染、结石等因素影响较大。

（三）影像学检查

1.超声检查：经腹超声为初筛首选，可发现＞0.5cm的膀胱肿瘤，评估肿瘤大小、数目及基底部是否宽（提示浸润可能），但对＜0.5cm或原位癌（Tis）漏诊率高。

2.CT尿路成像（CTU）：可清晰显示膀胱壁增厚、肿瘤突入腔内的形态，同时评估上尿路（肾盂、输尿管）是否合并肿瘤（约5%-10%膀胱癌患者合并上尿路上皮癌），对肌层浸润（T2及以上）的诊断准确率约80%-90%。

3.磁共振成像（MRI）：对软组织分辨率高，动态增强MRI可更准确判断肿瘤浸润深度（T分期），尤其适用于CTU显示不清或怀疑膀胱周围组织侵犯（T3）的病例。

4.骨扫描：仅用于晚期患者（如碱性磷酸酶升高、骨痛）排查骨转移。

（四）膀胱镜检查及活检

膀胱镜检查是确诊膀胱癌的金标准，需在麻醉下完成（局麻或硬膜外麻醉）。

-白光膀胱镜（WLC）：可观察肿瘤位置、数目、大小、形态（乳头状或实性）及表面血管分布，对＞0.5cm肿瘤检出率高，但易漏诊Tis（表现为黏膜红斑、颗粒样改变）及小的低级别肿瘤。

-荧光膀胱镜（PDD）：通过静脉注射5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）或盐酸己酮可可碱（Hexvix），在蓝光激发下，肿瘤组织发出红色荧光，可提高Tis及微小肿瘤的检出率（敏感度较WLC提高20%-30%），推荐用于高危患者（如复发性膀胱癌、疑似原位癌）。

-活检取材：对可见肿瘤需取基底部及周围黏膜（距肿瘤1-2cm），以明确浸润深度及是否合并原位癌；对无肉眼可见肿瘤但尿细胞学阳性者，需行随机活检（膀胱三角区、两侧壁、顶部各取1-2块）。

二、分期

采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统，关键是区分非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC，包括Ta、T1、Tis）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC，T2及以上）。

-T分期：

-Tis（原位癌）：黏膜上皮内恶性细胞浸润，无乳头状结构；

-Ta：非浸润性乳头状癌，肿瘤限于上皮层；

-T1：肿瘤侵犯黏膜固有层（未达肌层）；

-T2a：肿瘤侵犯浅肌层（肌层内1/2）；T2b：侵犯深肌层（肌层外1/2）；

-T3a：显微镜下侵犯膀胱周围脂肪；T3b：肉眼可见侵犯膀胱周围脂肪；

-T4a：侵犯前列腺、子宫、阴道；T4b：侵犯盆壁或腹壁。

-N分期：区域淋巴结（髂内、闭孔、髂外、骶前淋巴结）转移，N1为单个淋巴结转移（≤2cm），N2为单个淋巴结＞2cm或多个淋巴结转移，N3为淋巴结＞5cm。

-M分期：M0无远处转移，M1有远处转移（肺、肝、骨等）。

三、治疗

治疗方案需根据肿瘤分期、分级、复发风险及患者全身状况制定。

（一）非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）

NMIBC占初诊膀胱癌的70%-80%，但约50%-70%会复发，10%-30%进展为MIBC，需根据风险分层（低危、中危、高危）制定治疗策略。

1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）

TURBT是NMIBC的首选治疗，需达到“肿瘤完全切除+肌层组织送检”。操作要点：

-肿瘤＜3cm时，从基底部完整切除至深肌层；肿瘤＞3cm或多发时，分块切除（先切顶部，再切